Os pacientes clínicos internados por doenças agudas, ou crônicas agudizadas, devem ter o risco de tromboembolismo venoso (TEV) avaliado e recomenda-se que, quando indicada, a profilaxia seja mantida pelo período de 6 a 14 dias.1,Entretanto, embora muitos desses pacientes persistam com risco elevado mesmo após a alta, a extensão da profilaxia por mais de 14 dias ainda é um tema controverso.3

 

Desde 2010, já foram publicados cinco grandes ensaios clínicos cegos e randomizados que avaliaram a eficácia e a segurança da profilaxia estendida de TEV em pacientes clínicos agudamente doentes que necessitaram de internação.4-8 Embora esses ensaios tenham apresentado algumas variações de desenho, todos os pacientes receberam profilaxia medicamentosa durante o período padrão de 6 a 14 dias e foram posteriormente randomizados para continuar com anticoagulante ou placebo por um período total de 28 a 45 dias.4-8 A tabela 1 apresenta detalhes dos desenhos dos estudos e a tabela 2 os critérios de inclusão e exclusão utilizados na seleção da população. Os anticoagulantes avaliados foram enoxaparina, no estudo EXCLAIM, e três diferentes anticoagulantes orais de ação direta (DOAC, na sigla em inglês): apixabana, betrixabana e rivaroxabana, este em dois estudos.4-8

O objetivo primário de eficácia, de quatro dos cinco estudos, foi a diminuição da incidência de trombose venosa profunda (TVP), sintomática ou não, associada a tromboembolismo pulmonar (TEP) não fatal e a morte por TEV.4-7 A única exceção foi o estudo MARINER,8 que não avaliou eventos assintomáticos. (Tabela 2) As taxas de sangramento maior foram o objetivo primário de segurança de três estudos (EXCLAIM4, APEX7 e MARINER8), enquanto nos estudos ADOPT5 e MAGELLAN6 avaliou-se a combinação de sangramento maior com sangramento não maior clinicamente relevante (NMCR).

 

De modo geral, os critérios de inclusão dos cinco estudos tiveram o objetivo de identificar uma população com risco de TEV especialmente elevado e, portanto, com maior probabilidade de beneficiar-se da extensão da profilaxia.4-8 Foram incluídos os pacientes com perda significativa de mobilidade, o que os obrigava a permanecer totalmente restritos, ou os que, no máximo, podiam ir ao banheiro, geralmente com ajuda.4-8 Além disso, nos estudos EXCLAIM4, APEX7 e MARINER8, critérios adicionais, como idade ≥75 anos, TEV prévio, câncer em atividade ou D-dímero ≥2 vezes o limite superior da normalidade, podiam ser exigidos. (Tabela 2)

 

Os critérios de exclusão, especialmente nos estudos APEX7 e MARINER8, foram bastante restritivos, excluindo pacientes com características adicionais que pudessem aumentar o risco de sangramento, como câncer em atividade, história de sangramento gastrointestinal ou geniturinário, uso de dois ou mais antiplaquetários, doença péptica e algumas doenças pulmonares. (Tabela 2)

 

As tabelas 3 a 6 apresentam os resultados de eficácia e segurança dos estudos de extensão da profilaxia. A análise global mostra diminuição significativa tanto de eventos sintomáticos quanto sintomáticos associados a assintomáticos, com número necessário para tratar (NNT) de respectivamente 224 e 78. (Tabelas 3 e 4)

 

A análise isolada dos eventos sintomáticos mostra redução significativa apenas com enoxaparina e apixabana. (Tabela 3)

 

A análise global das taxas de sangramento maior, isoladamente ou associadas a sangramento NMCR, mostra aumento significativo no grupo de profilaxia estendida, com número necessário para causar dano (do inglês NNH) de respectivamente 310 e 79. (Tabelas 5 e 6)

Observa-se que o NNT para evitar evento sintomático ou assintomático, 78, é igual ao NNH para causar sangramento maior ou NMCR, 79. Além disso, o NNT para evitar evento sintomático, 224, é muito próximo ao NNH necessário para causar sangramento maior, 310. 

 

A extensão da profilaxia em pacientes clínicos de mais alto risco confere algum benefício à prevenção de TEV, especialmente quando se incluem na análise os eventos assintomáticos. 

Desde 2010, já foram publicados cinco grandes ensaios clínicos cegos e randomizados que avaliaram a eficácia e a segurança da profilaxia estendida de TEV em pacientes clínicos agudamente doentes que necessitaram de internação.4-8


Por outro lado, a extensão da profilaxia aumenta as taxas de sangramento, especialmente quando se incluem na análise os sangramentos NMCR, mesmo quando os pacientes de maior risco de sangramento são excluídos dos estudos. A indicação de extensão da profilaxia deve ser muito criteriosa e provavelmente só trará benefício a uma pequena porcentagem dos pacientes clínicos internados.

 

SABR.ENO.20.04.0499