Pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (ATQ), artroplastia total do joelho (ATJ) e cirurgia de fratura de quadril estão sob alto risco de TEV.1 (Tabela 1) A incidência de trombose venosa profunda (TVP) pode chegar a até 60% em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica para reparo de fraturas de quadril, e a complicação mais grave, que constitui a embolia pulmonar (EP) fatal, pode chegar a até 20% dos pacientes submetidos à ATQ.1

O uso de medidas de profilaxia seguras e eficazes é muito importante para a redução de risco de eventos tromboembólicos nessa população de pacientes.1

Evidências clínicas demonstram a segurança e a eficácia da enoxaparina para a profilaxia de TEV em pacientes ortopédicos. Em comparação ao uso de heparina não fracionada (HNF), a enoxaparina mostrou-se mais eficaz na prevenção de TEV nesse perfil de pacientes,1 conforme será descrito nos estudos relacionados a seguir.

 

Em 1988, Planès e colaboradores realizaram estudo duplo-cego, randomizado, em que enoxaparina 40 mg subcutânea (SC) uma vez ao dia foi comparada com HNF 5.000 U SC a cada oito horas, após ATQA profilaxia foi iniciada 12 horas antes da cirurgia, no caso da enoxaparina, e duas horas antes da cirurgia, no caso da heparina. Um total de 237 pacientes foi randomizado no estudo e recebeu profilaxia. Os resultados de eficácia são mostrados na tabela 2 e na figura 1). 2

 

A incidência de TVP proximal foi reduzida de 18,5%, no grupo que utilizou HNF, para 7,5%, no grupo que utilizou enoxaparina (p=0,014). Enoxaparina 40 mg ao dia reduziu significativamente o risco de incidência total de TVP em 50%, quando comparada a HNF três vezes ao dia. 2

 

Dessa forma, o uso de enoxaparina 40 mg uma vez ao dia mostrou-se como uma opção simples, segura e mais efetiva na profilaxia de TEV em pacientes ortopédicos submetidos a substituição eletiva de quadril, quando comparada à HNF 5.000 UI SC três vezes ao dia2

 

Em artroplastia eletiva de joelho, um estudo clínico aberto, paralelo, randomizado, comparou enoxaparina 30 mg SC a cada 12 horas com heparina 5.000 UI SC a cada 8 horas.3 Um total de 453 pacientes foi randomizado e todos receberam profilaxia conforme o grupo designado. A profilaxia iniciou-se após a cirurgia e continuou até 14 dias.3 A incidência de TVP foi significativamente menor com enoxaparina, comparada com HNF (24,6% vs. 34,2%, p=0,02). 3 (Figura 2)


A título de ilustração, segue a tabela 3, que inclui a redução de risco relativo (RR) observada nos estudos com enoxaparina na profilaxia de TEV após cirurgia ortopédica.

Profilaxia em cirurgia geral


Eventos tromboembólicos são uma causa comum de mortes evitáveis em pacientes cirúrgicos.9 A alta incidência de TEV no pós-operatório e a disponibilidade de métodos eficazes de prevenção tornam mandatórias medidas adequadas de tromboprofilaxia em todos os pacientes cirúrgicos em risco.9

A HNF reduz o risco de TEV sintomático e assintomático após cirurgia geral em aproximadamente 60%.10 A maioria dos estudos de profilaxia com HNF envolve a administração SC de 5.000 UI de HNF 1-2 horas após a cirurgia, seguida de 5.000 UI duas ou três vezes ao dia até que os pacientes comecem a deambular ou que recebam alta hospitalar.11

 

Uma metanálise de 70 estudos clínicos de profilaxia em cirurgia geral comparou a terapia com HNF versus não profilaxia versus placebo. A taxa de TVP foi significativamente reduzida de 22% para 9%, e a redução das mortes por EP também foi substancial, o que denota a importância da instauração de profilaxia adequada em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.10

As heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), por sua vez, reduzem consistentemente a taxa de TVP e TEV sintomático em mais de 70%, quando comparadas a placebo ou não profilaxia. Quando comparadas com HNF, as HBPM reduzem o risco de TEV sintomático em 29% (RR=0,71, p=0,049), sem aumentar significativamente o risco de sangramento maior (RR=0,89 em favor das HBPMs, p=0,16).12 (Figura 3)

Em 1993, Gazzaniga e colaboradores fizeram um estudo para determinar a eficácia e a segurança da enoxaparina 20 mg ao dia versus HNF 5.000 SC duas vezes ao dia na prevenção de TEV em pacientes submetidos a cirurgia geral, oncológica ou não.13 (Figura 4)


Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de TEV sintomático, porém com tendência à superioridade para a enoxaparina. A ocorrência de sangramento também não foi diferente, mas a tolerabilidade ao local de injeção foi significativamente superior no grupo que recebeu a enoxaparina, quando comparado ao grupo que recebeu HNF. 13

 

O estudo SURGEX, em 1995, também demonstrou a segurança e a eficácia da enxoparina 20 mg uma vez ao dia versus HNF 5.000 UI três vezes ao dia em pacientes submetidos à cirurgia geral.14 Não houve diferenças em relação à ocorrência de TEV nos dois grupos, porém o grupo que recebeu enoxaparina apresentou menor incidência de sangramentos, levando à reabordagem cirúrgica.14

O estudo ENOXACAN I demonstrou a eficácia e a segurança do uso deenoxaparina 40 mg uma vez ao dia, comparada com HNF 5.000 UI a cada
oito horas, na prevenção de TEV em pacientes de alto risco (cirurgia eletiva abdominal e pélvica por câncer).15 A incidência de TEV com o uso de
enoxaparina 40 mg uma vez ao dia se mostrou não inferior à da HNF 5.000 U de oito em oito horas, sem aumento da incidência de sangramentos maiores
.15

 

O estudo ENOXACAN II demonstrou eficácia e segurança da enoxaparina na profilaxia de TEV após cirurgia oncológica abdominal e pélvica em terapia estendida, o que é muito importante nesse grupo de pacientes.16 A extensão da profilaxia por quatro semanas reduziu o risco de TEV em 60%, quando comparada com o uso intra-hospitalar apenas (terapia de curto prazo).16 (Figura 5)

Não há recomendação que suporte o uso da HNF em terapia estendida em pacientes de muito alto risco de TEV como os oncológicos cirúrgicos.9