XXXII Rita Brasil 2021


O tema do XXXII Rita Brasil, que ocorreu de 26 a 29 de outubro de 2021, foi raiva nas Américas. No entanto, esse evento abordou a situação atual e perspectivas da raiva globalmente, bem como situou a doença dentro do contexto One Health, ressaltando a importância do envolvimento dos setores acadêmicos, governamentais, relacionados à saúde e empresariais para atingir zero mortes pela raiva humana em 2030, conforme o plano estratégico da Organização Mundial da Saúde.1

Em uma nova perspectiva, realizou-se um painel sobre as desigualdades sociais, situação que impacta diretamente a endemicidade de raiva humana, uma vez que está comprovada a relação inversa entre o índice de desenvolvimento humano (IDH) e o número de casos de raiva humana.

Além disso, as novas pesquisas relacionadas ao desenvolvimento e novas estratégias de vacinas foram apresentadas, englobando não somente os países desenvolvidos em que a raiva se encontra controlada, mas também estratégias destinadas a facilitar o controle da raiva animal em países endêmicos para melhorar as estratégias de vacinação para pessoas expostas, assim como concentrar esforços no desenvolvimento de novas vacinas e propostas específicas de tratamento em situações em que o maior risco de desenvolvimento da doença ocorre por exposição.1

Contribuições do One Health em direção a abordagens mais eficazes e equitativas para a saúde em países de baixa e média renda

Na cerimônia de abertura, a Dra. Sarah Cleveland, da Universidade de Glasgow, Escócia, explicou que a raiva é uma doença viral fatal, transmitida aos humanos por mordidas de animais infectados – principalmente cães domésticos.2 A doença é totalmente evitável por meio da administração imediata de profilaxia pós-exposição (PEP) em vítimas de mordidas e pode ser controlada por vacinação em massa de cães domésticos. No entanto, a doença ainda é muito prevalente em países em desenvolvimento, afetando populações com acesso limitado aos cuidados de saúde. A doença também é notoriamente subnotificada nessas áreas, porque a maioria das vítimas morre em casa. Isso leva a uma priorização insuficiente da prevenção da raiva nas agendas de saúde pública.2

Anualmente, estima-se que há cerca de 59.000 mortes pelo vírus da raiva no mundo. A maioria dessas mortes ocorre na África (36,4%) e na Ásia (59,6%), e menos de 0,05% das mortes estimadas ocorrem nas Américas, sendo mais de 70% no Haiti. Globalmente, estima-se cerca de 3,7 [1,6-10,4] milhões de DALYs, ou anos de vida ajustados por incapacidade (representam custos sociais expressos decorrentes de mortalidade, redução de produtividade por morte prematura, eventos adversos causados pela aplicação de vacinas de tecido nervoso, ainda utilizadas em alguns países, e efeitos psicológicos consequentes ao risco e fatalidade da doença) perdidos devido à raiva. O maior risco de desenvolver raiva recai sobre as regiões mais pobres do mundo, onde a vacinação dos cães domésticos não é amplamente implementada e o acesso à PEP é muito limitado.2 (Figura 1)

Figura 1. Taxa per capita de mortalidade por raiva (por 100.000 pessoas)
Adaptada de: Hampson K, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Apr 16;9(4):e0003709.1

Há forte relação entre a probabilidade de receber PEP e o produto interno bruto (PIB) e o índice de desenvolvimento humano (IDH) do país (p<0,001). A relação com o IDH, que captura melhor as desigualdades dentro dos países, pode ser utilizada para gerar estimativas da probabilidade de acesso à PEP. 2

As intervenções da One Health fornecem estratégias que possibilitam lidar com desafios complexos na interface da saúde humana, animal e ambiental e promover abordagens mais amplas para a saúde, envolvendo as interdependências sociais, econômicas e ambientais, e permitem atingir os animais que atuam como fontes e reservatórios da infecção. Há muitas ferramentas disponíveis para o controle de zoonoses, nos principais transmissores e fontes de infecção, como vacinas. “Essa intervenção nos transmissores promove grandes benefícios, como redução do impacto da doença em animais e pessoas, uma rede de segurança mais ampla, quando comparada apenas ao manejo clínico dos casos em humanos, e a eliminação de infecções que envolvem os animais como reservatórios”, concluiu a Dra. Cleveland.3

Fórum Unidos contra a Raiva: apoio estratégico e operacional para o Zero até 30


Um plano global para o controle e a eliminação da raiva foi acordado entre a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO), a Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Zero até 30: o plano estratégico global para acabar com as mortes humanas por raiva mediada por cães até 2030. A Dra. Rachel Tidman, coordenadora global de Raiva da OIE, esclareceu que os elementos-chave incluem melhor acesso à profilaxia pós-exposição (PEP), especialmente para os mais pobres, bem como vacinação em massa de cães, relatórios aprimorados de doenças e ferramentas de vigilância, de educação e de divulgação na comunidade.4

O fórum Unidos Contra a Raiva fornece uma plataforma para as partes interessadas trabalharem juntas, de forma mais eficiente e eficaz, para fazer avançar os esforços coletivos de todas as partes interessadas para alcançar o Zero até 30. Existem muitas ferramentas e recursos relacionados à raiva fornecidos pela comunidade internacional para ajudar os países a projetarem seus programas de controle e eliminação da raiva e a escolherem as ferramentas que melhor atendam às suas necessidades específicas. Nesse contexto, o fórum Unidos Contra a Raiva busca maximizar as ferramentas e recursos de informação existentes, fortalecer sistemas de vigilância, promover inovação, melhorar a imunização de cães e envolver as comunidades para a capacitação em educação e engajamento.4,5

Investigação sorológica em populações ribeirinhas vulneráveis da bacia amazônica brasileira um ano após a execução da PrEP antirrábica como medida de saúde pública


Considerando os surtos de raiva em humanos que ocorreram no Pará por agressão de morcegos, foi implementado um projeto visando a prevenir novos casos humanos de raiva na população em risco, que habita próximo à floresta e aos rios e se encontra exposta a agressões de morcegos.6-8 Dessa forma, a comunidade ribeirinha próxima ao rio Pacajá, no município paraense de Portel, recebeu a implementação de projeto de imunização contra a raiva como profilaxia pré-exposição (PreP).7 Ao todo, 2.987 ribeirinhos, entre crianças e adultos, receberam duas doses da vacina. Após um ano, 92 indivíduos foram analisados e 61,4% apresentaram títulos considerados protetores. As mulheres e as crianças (3 a 10 anos de idade) também apresentaram melhores respostas à vacina.7

Não desista: quando a raiva é ainda mais desafiadora


A Colômbia registrou, nos últimos 14 anos, 40 casos de raiva humana causados por gatos infectados por variante de morcegos. O último caso de raiva humana na Colômbia ocorreu em 2019 e representou um desafio ao diagnóstico e à Saúde Pública. Um agricultor de 29 anos de idade apresentou inicialmente cefaleia, fotofobia e parestesia de membro superior direito, mas não relatou agressão por animal. Após uma semana, o paciente apresentou piora da sintomatologia, mas o PCR para raiva foi negativo. No entanto, o exame post mortem confirmou a presença do vírus, pois o paciente faleceu 41 dias após a exposição. Após esse resultado, realizou-se vacinação das pessoas e dos animais, especialmente cães e gatos, para bloqueio do contágio da doença. O caso demonstra a dificuldade de diagnóstico clínico da raiva diante dos sinais clínicos e de dados epidemiológicos associados, caracterizando a dificuldade do controle eficiente da raiva.6

Simpósio: Raiva em humanos – progresso científico 


América do Sul

Nos últimos anos, há uma tendência significativa de redução de casos de raiva humana na América do Sul. No entanto, os esforços de vigilância não são uniformes entre as diversas áreas da região. A vacinação pré-exposição na região amazônica foi um dos fatores importantes para a redução dos casos de raiva humana. No entanto, segundo o Dr. Sergio Recuenco, da Universidad Nacional Mayor de San Marcos, em Lima, no Peru, a COVID-19 apresentou grande impacto, com redução das atividades de vigilância e controle da raiva. Os países da América do Sul apresentam uma epidemiologia diversa com reservatórios silvestres importantes e inclusive surgimento de novo reservatório no Peru. A raiva humana causada por cães é importante em países como a Bolívia e foi observado aumento em Arequipa, no Peru, demonstrando a necessidade de retomar as atividades de vigilância epidemiológica anteriores à pandemia.11

Segundo o Dr. Recuenco, um estudo realizado no Peru mostrou redução das intervenções para o controle da doença e aumento das exposições às mordidas de cães, apesar de não ocorrerem modificações na exposição aos acidentes com morcegos. “As tendências crescentes da raiva no Peru, se indicativas para a região como um todo, sugerem que as conquistas feitas na América Latina para a eliminação da raiva humana mediada por cães podem estar em risco”, concluiu o médico.

América Central e do Norte


Nos últimos anos, há uma tendência significativa de redução de casos de raiva humana na América Central e praticamente não há mais casos na América do Norte, conforme apresentado por Rodney Willoughby Jr., do Medical College of Wisconsin, nos Estados Unidos. Em relação ao tratamento da raiva humana, atualmente o protocolo mais utilizado é o Milwaukee. Outras opções estão em estudo, como o favipiravir ou mesmo terapias gênicas. De toda forma, o tratamento antiviral eficaz deve ser administrado no início do curso clínico da doença. A fase em que o vírus atinge o sistema nervoso central, causando encefalite, pode ser tarde demais para a ação eficaz da terapia disponível.11

Europa


Vários anos de campanhas de vacinação em animais selvagens determinaram o controle da raiva na Europa Ocidental por meio de um cinturão de vacinação impedindo a transmissão por países endêmicos do Leste Europeu, explicou o Dr. Hervé Bourhy, da Universidade de Paris, Institute Pasteur, em Paris, na França. No entanto, a raiva pode ser importada tanto por viajantes de áreas sem um controle público ativo da doença quanto por animais vindos de áreas onde o vírus circula na fauna silvestre.12 “É uma situação epidemiológica complexa”, explicou o Dr. Bourhy. O aconselhamento pré-viagem para pessoas que visitam áreas altamente endêmicas é essencial para fornecer informações sobre como reduzir a exposição a fontes potenciais de infecção e para selecionar aqueles indivíduos que poderiam se beneficiar da imunização pré-viagem. Estudos vêm sendo realizados para o desenvolvimento de uma vacina que proteja contra as várias variantes do vírus da raiva (pan vacina) e de um coquetel de soros monoclonais para o tratamento. A raiva é quase invariavelmente fatal, mas a administração imediata da vacina combinada com imunoglobulinas antirrábicas reduz significativamente a probabilidade de desenvolver consequências fatais.12

África


O Dr. Noel Tordo, da Universidade de Paris, Institute Pasteur, na França, apresentou a situação da África. Até o momento, todos os países do continente africano são considerados endêmicos para a raiva mediada por cães, com uma estimativa de 21.500 mortes por raiva humana ocorrendo a cada ano. Em 2018, a colaboração dos Unidos Contra a Raiva lançou o Plano Estratégico Global para acabar com as mortes humanas por raiva mediada por cães até 2030. A epidemiologia da raiva na maioria dos países da África Ocidental e Central permanece mal definida, tornando difícil avaliar a situação geral da raiva e o progresso em direção à meta de 2030.13

O Dr. Tordo explicou que, na Guiné, após a implantação do Instituto Pasteur no país, foi instituída a abordagem One Health para o controle da raiva, na qual foram envolvidos estudantes, médicos-veterinários e o serviço de saúde humano; como resultado, atualmente a vacina antirrábica se encontra disponível, o sistema de vigilância epidemiológico melhorou e existe uma melhor integração entre os serviços, o que é fundamental para estabelecer medidas de controle eficazes da raiva.

No entanto, a sub-região da África Ocidental e Central parece estar dividida entre países que aceitaram o desafio de eliminar a raiva com governos comprometidos em promover a eliminação da raiva, enquanto outros países alcançaram algum progresso, mas os esforços de eliminação permanecem parados em razão da falta de compromisso do governo e de restrições financeiras. A possibilidade de cumprir a meta de 2030 sem solidariedade internacional é baixa, porque mais de dois terços dos países se classificam no grupo de baixo índice de desenvolvimento humano (IDH ≤152). Os países líderes devem atuar como modelos, compartilhando suas experiências e capacidades para que nenhum país fique para trás. Unificado e com apoio internacional, é possível alcançar a meta comum de zero morte por raiva humana até 2030.13

Índia


O maior número de casos de raiva humana está na Índia, onde há 20 mil mortes por raiva humana por ano, ou seja, 35% das mortes pela raiva do mundo e 65% da Ásia. Mais de 95% dos casos são causados por mordidas de cães com a doença, principalmente por causa dos cerca de 60 milhões de cães de rua no país.14

Os exercícios de priorização de doenças zoonóticas frequentemente identificam a raiva como uma das principais doenças para direcionar os esforços de controle, esclareceu a Dra. Reeta S. Mani, do National Institute of Mental Health & Neurosciences (NIMHANS), na Índia.14 Assim, em setembro de 2021, houve implantação de um programa para eliminação da raiva na Índia (National Action Plan for dog Mediated Rabies Elimination – NAPRE) até 2030. Esse programa estabeleceu a notificação obrigatória para os casos de raiva humana.15 Atingir a meta estabelecida no plano de ação nacional requer que os diferentes setores unam forças em uma abordagem One Health. A Índia criou recentemente uma rede One Health que não só atenderá aos casos de raiva, mas também fortalecerá os sistemas de vigilância e saúde para múltiplos riscos à saúde na interface humano-animal-ambiente por meio de uma melhor coordenação e comunicação entre a saúde animal e humana e outros setores relevantes.15

Ásia


A Dra. Thiravat Hemachudha, da Chulalongkorn University, compartilhou a experiência da Tailândia no controle da raiva canina e humana.16 (Figura 2)
Figura 2. Casos de raiva em humanos e cães, Tailândia, 1978-2018
(Adaptada de: Rupprecht CE, et al. Biologicals. 2020;64:83-95.16)

Antes de 1992, cada organização tailandesa trabalhava separadamente na vacinação de cães, diagnóstico laboratorial e gerenciamento da população canina. Durante 1992, a Lei da Raiva foi lançada sob a responsabilidade do Departamento de Desenvolvimento da Pecuária (DLD). Em 2016, elaboraram o Projeto Salvando Animais e Vidas Humanas da Raiva, composto por oito estratégias: 
  • Vigilância, prevenção e controle da raiva em animais; 
  • Gestão de abrigos de animais; 
  • Vigilância, prevenção e controle da raiva em humanos; 
  • Estímulo de atividades antirrábicas na área rural; 
  • Relações públicas, integração e gestão de dados relacionados à raiva; 
  • Monitoramento e avaliação de projetos; 
  • Desenvolvimento de inovações; e 
  • Transferência de tecnologia.16 
A partir de então, as investigações de doenças se concentraram em: 
  • Saúde humana e saúde animal; 
  • Verificação e investigação de casos; 
  • Quarentena de animais e controle de movimento; 
  • Vacinação em um raio de 3-5 km em torno de um caso-índice; 
  • Manejo da população de cães e gatos; e 
  • Vigilância laboratorial concentrada por seis meses.16 
A Dra. Hemachudha explicou que a Tailândia é considerada um modelo para os outros países da Ásia.

Globalmente, mais de 58% das pessoas que morrem a cada ano de raiva estão na Ásia e cerca de 45% no sul da Ásia, com incidência especialmente alta na Índia, Paquistão e Bangladesh. A maioria dos países do sul da Ásia tem grandes populações de cães, predominantemente não vacinados, tanto domésticos quanto em liberdade. As más condições sanitárias em áreas rurais e urbanas favorecem um aumento das populações de cães de rua. O risco de contrair raiva é alto.17

O One Health é o melhor caminho para o controle e a eliminação da raiva. É importante fornecer programas educacionais que destacam a importância do tratamento de mordeduras de animais e a necessidade de profilaxia pós-exposição (PEP). Tudo isso é viável por meio de uma abordagem coordenada de One Health para alcançar a prevenção, o controle e a erradicação da raiva no sul da Ásia.17