Debate: Perspectivas para os produtos biológicos e vacinação contra a raiva


O Dr. Charles Rupprecht, da LYSSA LLC, nos Estados Unidos, apresentou os grupos considerados em risco e que devem receber vacinação. Segundo o palestrante, todas as pessoas expostas devem receber profilaxia pós-exposição (PEP) adequada e o mais rápido possível, pois a PEP assegura a probabilidade de sobrevivência.1 Infelizmente, a maioria das pessoas que morrem de raiva não recebe PEP devido a disparidades no acesso aos serviços de saúde. Além disso, aqueles que recebem PEP raramente são tratados com imunoglobulinas antirrábicas (RIGs).1,2

 

É essencial expandir o uso de rotina de profilaxia pré-exposição (PrEP) em todo o mundo. As vacinas modernas são melhores e menos doses são necessárias. A PrEP é muito segura e imunogênica e deve ser considerada quando o acesso à PEP é muito limitado ou demorado, quando o risco de exposição ao vírus da raiva é alto e pode ocorrer subdiagnóstico, como em locais onde a incidência de mordeduras é mais de 5% das pessoas por ano, bem como em áreas onde o controle do reservatório em animais é difícil.3 “No entanto, nem todas as pessoas necessitam de PrEP. Devem-se analisar os riscos, os custos, a disponibilidade, os eventos adversos, entre outros fatores importantes”, conclui o Dr. Rupprecht.

 

Devem receber PrEP as pessoas que podem ser expostas ao vírus devido ao trabalho, como em laboratórios experimentais. A vigilância sorológica deve ser rotina e o reforço deve ser aplicado se o título for menor que 0,5 UI/mL. Em caso de exposição, deve-se realizar PEP. Todas as pessoas que trabalham com saúde animal também devem receber PrEP, incluindo médicos-veterinários, pessoas que trabalham com animais silvestres e outros profissionais do setor.3,4 Os espeleólogos também são profissionais em risco de exposição à raiva devido ao contato com morcegos em cavernas, inclusive há relatos de infecções por aerossóis nesses locais, e devem receber PrEP.5 Os viajantes também podem ser um grupo em risco em que se deve analisar a necessidade de PrEP.3,4

 

Nas Filipinas, a doença é endêmica, com 200 a 300 mortes relacionadas à raiva humana anualmente, e um terço delas ocorre em crianças com menos de 15 anos de idade. Ao analisar a relação custo-benefício, os dados sugerem que um programa de PrEP universal voltado para crianças de 5 anos seria efetivo no país.6 As populações ribeirinhas também são consideradas de alto risco, especialmente na bacia do rio Amazonas, e deveriam receber PrEp.7

 

Logo após essa exposição, o Dr. Ashely Banyard, da Animal and Plant Health Agency, no Reino Unido, falou sobre a proteção das vacinas contra os lissavírus. Estudos usando ensaios de proteção cruzada sugeriram que, para proteção contra membros mais divergentes do gênero, mesmo aqueles no filogrupo I, são necessários títulos de anticorpos 10 vezes ou maiores que 0,5 UI/mL. A descoberta contínua de novos lissavírus globalmente garante uma avaliação aprofundada do título protetor necessário para proteger contra todos os lissavírus para informar grupos de alto risco ocupacional (por exemplo, cientistas, trabalhadores de morcegos e espeleologistas). De acordo com Banyard, o rabies vírus (RABV) continua o lissavírus mais importante e todos os esforços devem se concentrar na geração de vacinas melhores para o RABV.8 No entanto, diante da emergência de novos lissavírus, é importante correlacioná-los com a proteção vacinal.

 

Em seguida, o Dr. Karoon Chanachai, da Universidade Kasetsart, na Tailândia, falou sobre o teste-piloto para a distribuição nacional de vacina oral para cães no país. Foi observado segurança da vacina e, em um grupo de animais testados em cativeiro, imunidade persistente por mais de 1 ano.10 Esse tipo de imunização melhorou a cobertura vacinal, pois atingiu cerca de 65% dos cães de rua, em um país em que a maior exposição ao vírus da raiva está relacionada à população de cães. Demonstrando que os estudos utilizando essa estratégia devem ser continuados com o apoio multi-institucional para o controle da doença em cães em determinados países.10

 

Na última apresentação dessa seção, o Dr. Horacio Delpietro falou sobre a possibilidade do desenvolvimento da vacina contra os morcegos-vampiros. Nesse experimento, utilizaram a saliva de morcegos hematófagos associada a adjuvante como vacina experimental para animais de produção visando controlar a população de morcegos por meio de controle imunológico, evitando, dessa forma, o uso de substâncias anticoagulantes tóxicas e que apresentam risco. Ovelhas foram vacinadas com o objetivo de avaliar o efeito da vacina e verificaram resultado promissor. A vacina em desenvolvimento tem como vantagens segurança, baixo custo e poderia ser aplicada pelos próprios proprietários, além de ser específica para os morcegos hematófagos, não interferindo com outras espécies animais, indicando sua possível utilização para o controle da população de morcegos.9


Apresentações orais: Vacinas antirrábicas


Os novos estudos com vacinas vetoriais de adenovírus para profilaxia pré-exposição foram abordados pelo Dr. Alexander Douglas, do Instituto Jenner da Universidade de Oxford, Inglaterra. Nessa apresentação, o Dr. Douglas falou sobre a vacina ChAdOx2 RabG, que está em desenvolvimento. Após o término recente de um pequeno estudo com 12 participantes para avaliar a imunogenicidade e a segurança da vacina (dados ainda não disponíveis),11 um estudo de fase 1b/2 com até 192 participantes, incluindo crianças de 2 a 6 anos, está em andamento. Esse estudo deve determinar o tamanho e a duração do estudo de fase 3.

A principal preocupação em relação à segurança é o risco de trombose.12 Segundo o Dr. Douglas, o objetivo dessa pesquisa é encontrar vacinas efetivas e seguras com baixo custo para imunizar as populações em risco de raiva, especialmente crianças. Na mesma linha, a Dra. Kadryn Kadasia, da Particles for Humanity, de Boston, Estados Unidos, abordou o desenvolvimento de uma vacina antirrábica em dose única para países de baixa e média renda. A Dra. Kadasia explicou que a vacina em dose única apresentaria um efeito positivo na adesão à imunização contra a raiva. A vacina em desenvolvimento apresenta três diferentes partículas poliméricas de PLGA em uma única injeção que seriam liberadas em 7, 14 e 21 dias.

No entanto, o seu desenvolvimento apresenta alguns desafios, como estabilidade da vacina, possibilidade de produzi-la em escala e custo, explicou a Dra. Kadasia. Assim, a Particles for Humanity está desenvolvendo uma vacina que permite o esquema multidoses para raiva em uma única injeção. A caracterização dos antígenos está em andamento por várias organizações parceiras. Essa vacina em estudo tem grande potencial também para outros imunizantes, especialmente aqueles que requerem múltiplas doses para a imunização adequada.13


A apresentação “Está na hora de revisar as categorias da OMS para exposições graves à raiva – Categoria IV?” foi conduzida por Stephen Scholand, médico do Rabies Free World, Connecticut, Estados Unidos. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde trabalha com três categorias de exposição ao vírus da raiva.14 (Tabela 1)

 

Tabela 1. Categorias de exposição ao vírus da raiva segundo a Organização Mundial da Saúde

 

As seguintes categorias descrevem o risco de exposição ao RABV de acordo com o tipo de contato com o animal com suspeita de raiva. A categoria de exposição determina o procedimento de PEP:14

Adaptada de: World Health Organization. WHO position paper. Rabies vaccines. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316. Acesso em: 12 nov. 2021.14


A categoria III inclui vários tipos de lesões, sem determinação de gravidade, e, portanto, todos seguem o mesmo protocolo. O protocolo para a categoria III em indivíduos não previamente imunizados está na tabela 2.

 

Tabela 2. Profilaxia pós-exposição (PEP) para acidentes na categoria III segundo a Organização Mundial da Saúde

ID: injeção intradérmica; IM: injeção intramuscular; RIG: imunoglobulinas antirrábicas.

Adaptada de: World Health Organization. Vaccine. 2018;36(37):5500-5503.15

 

O Dr. Scholand acredita que as categorias devem ser modificadas com a morfologia da lesão, incluindo extensão (número), gravidade e profundidade. Além disso, devem considerar a neuroanatomia, ou seja, a proximidade de áreas muito inervadas e do sistema nervoso central, bem como fatores imunológicos. Assim, a categoria IV reconheceria a gravidade e o risco aumentado de progressão da doença. Dessa forma, os pacientes sem imunização prévia classificados como categoria IV receberiam a dose completa de RIG intacto. Se possível, a RIG deveria ser mais concentrada.16 Na conclusão, o Dr. Scholand pediu a opinião dos participantes por escrito, pois está formando um working group sobre o tema.

 

Debate – Prevenção da raiva humana: disparidades regionais de saúde e questões de desigualdade na comunidade nas Américas

 

Nesse debate, alguns pontos importantes foram destacados, como a dificuldade em atingir o racismo estrutural, a negação das raízes dos problemas, além do desconforto e não priorização do tema. Além disso, a pandemia de COVID-19 modificou as prioridades das estratégias de prevenção da raiva na região das Américas, especialmente em áreas mais afetadas. Vários modelos e estudos observacionais alertam que o progresso para eliminar a raiva mediada por caninos pode ser revertido. Consequentemente, as populações continuam a enfrentar um grande fardo em relação à raiva.17,18