A rinossinusite crônica grave com pólipos nasais (RSCcPN) não controlada, com ou sem comorbidades – como a asma, doença respiratória exacerbada por ácido acetilsalicílico e alergias, representa para os pacientes um fardo de longo prazo, com exposição a corticosteroides locais ou sistêmicos e necessidade repetida de intervenções cirúrgicas.2 A inflamação do tipo 2 está presente, de forma predominante, nos pacientes com RSCcPN.3

A inflamação tipo 2 é determinada por mediadores inflamatórios produzidos por células Th2 e ILC2, como as interleucinas (IL) IL-4, IL-5, e IL-13, e apresenta os eosinófilos como um dos seus principais marcadores celulares e altos níveis de imunoglobulina (Ig) E circulante.4 Pacientes que apresentam um endotipo misto ou puro tipo 2 tendem a ser mais resistentes aos tratamentos disponíveis, apresentando também alta taxa de recorrência da doença, em comparação aos endotipos 1 e 3 puros.5

Os imunobiológicos usados para o tratamento da RSCcPN atualmente têm ação exclusiva na inflamação tipo 2,4 endereçando as limitações do tratamento padrão para a RSCcPN.3 (Figura 1)



A Diretriz Brasileira para o Uso de Imunobiológicos na RSCcPN indica os imunobiológicos como opção para o manejo dos pacientes refratários ao tratamento convencional, que apresentem inflamação tipo 2 e doença grave e não controlada.4

De forma similar, o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020) também tem critérios para a indicação do uso de imunobiológicos para o tratamento da RSCcPN com inflamação tipo 2,5 (Figura 2), assim como para a definição da resposta adequada ao tratamento com esses medicamentos.5 (Figura 3)

Os estudos de fase 3 LIBERTY NP SINUS-24 e LIBERTY NP SINUS-52, que visaram avaliar a eficácia e a segurança do dupilumabe quando adicionado à terapia padrão com corticosteroides intranasais em adultos com RSCcPN grave e não controlada, demonstraram os benefícios da medicação para esses pacientes.3

Houve redução do tamanho dos pólipos, da opacificação dos seios paranasais e da gravidade dos sintomas, e o tratamento foi tolerado.3


O estudo de Hopkins et al. (2021)


Para compreender a influência do número de cirurgias e do tempo após a última cirurgia para a RSCcPN sobre a eficácia do dupilumabe, Hopkins et al. (2021) conduziram uma análise post hoc de subgrupos de pacientes participantes dos estudos LIBERTY SINUS-24 e LIBERTY SINUS-52.1

(Figura 4) Os principais desfechos do estudo estão na figura 5.

Para compreender a influência do número de cirurgias e do tempo após a última cirurgia para a RSCcPN sobre a eficácia do dupilumabe, Hopkins et al. (2021) conduziram uma análise post hoc de subgrupos de pacientes participantes dos estudos LIBERTY SINUS-24 e LIBERTY SINUS-52.


Os resultados do estudo mostraram que, além da redução dos sinais e sintomas da RSCcPN, o uso de dupilumabe reduziu a incidência de novas cirurgias, com eficácia similar em pacientes já submetidos a cirurgias e naqueles que não tinham sido operados.1 Além disso, pacientes submetidos a múltiplas cirurgias se beneficiaram do tratamento tanto quanto pacientes operados apenas uma vez ou não operados.1


Dessa forma, o tratamento com dupilumabe mostra potencial para a redução dos riscos associados com o uso de corticosteroides sistêmicos e novas cirurgias e pode ser uma opção adequada para o tratamento de longo prazo dos pacientes com RSCcPN grave.1

Dupilumabe demonstrou eficácia independentemente do número de cirurgias prévias ou do tempo desde a última cirurgia1


A eficácia do dupilumabe versus placebo tanto em relação ao número de cirurgias prévias quanto ao tempo desde a última cirurgia foi consistente com os resultados na população com intenção de tratar. A média da diferença dos quadrados mínimos foi favorável ao dupilumabe em todas as medidas de desfecho, independentemente do número de cirurgias e do tempo desde a última cirurgia.1 O efeito do tratamento foi mais evidente em pacientes com até três anos desde a última cirurgia, em comparação com intervalos maiores.1 (Figura 6)

Todos os pacientes que atingiram os limiares predeterminados de resposta na pontuação para pólipos nasais, congestão nasal e SNOT-22 apresentaram uma diferença de risco para os desfechos
significativamente maior com o dupilumabe em todos os subgrupos, exceto para a melhora do SNOT-22 ≥8,9 em pacientes com mais de 10 anos da última cirurgia.1 (Figura 7)


Dupilumabe reduziu o uso de corticosteroides orais sistêmicos e/ou a necessidade de nova cirurgia, sendo bem tolerado pelos pacientes1


Na população com intenção de tratar, dupilumabe reduziu de forma significativa o uso de corticosteroides orais e/ou a taxa de novas cirurgias em comparação com o placebo durante o período de tratamento, independentemente do número de cirurgias anteriores, exceto para o grupo com duas cirurgias anteriores e no subgrupo com ≥10 anos desde a última cirurgia.1 O tratamento também foi bem tolerado, com os eventos adversos relacionados ao tratamento mais comuns sendo nasofaringite, pólipos nasais, dores de cabeça e eritema no local da injeção, mais frequentes no grupo placebo, independentemente de o paciente ter sido submetido a cirurgia ou não.1


Conclusão

  • Dupilumabe é um tratamento efetivo para pacientes com RSCcPN grave, independentemente do número de cirurgias anteriores. O tratamento reduziu o uso de corticosteroides sistêmicos e/ou a necessidade de novas cirurgias, com melhoras de maior magnitude observadas nas medidas objetivas da RSCcPN em pacientes com menor intervalo desde a última cirurgia.1

  • Para pacientes com RSCcPN, os imunobiológicos como o dupilumabe representam um novo paradigma de tratamento.2