Com objetivo de comparar o uso de enoxaparina versus HNF no tratamento da angina instável sem elevação do segmento, foi realizado o estudo ESSENCE.Esse estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, multicêntrico, randomizou 3.171 pacientes adultos com angina instável, infarto agudo do miocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST para receber 1 mg/kg SC de enoxaparina de 12 em 12 horas ou 5.000 IU de HNF em bólus por no mínimo 48 horas e no máximo oito dias.1

 

O endpoint primário de eficácia foi o composto de morte, reinfarto do miocárdico ou recorrência de angina em 14 dias, e os endpoints secundários foram o composto de morte, reinfarto do miocárdico ou recorrência de angina em 4 e 30 dias e incidência de sangramento maior e menor.1

Após 14 dias de terapia, o risco de morte, IM e angina recorrente foi significativamente menor nos pacientes que receberam enoxaparina (16,6% vs. 19,8%, OR: 0,80, IC de 95%: 0,67 a 0,96, p=0,019). Aos 30 dias, permaneceu significativamente menor nos pacientes que receberam enoxaparina (19,8% vs. 23,3%, OR: 0,81, IC de 95%: 0,68 a 0,96, p=0,016).1 (Figura 1)

Quanto à segurança, o risco de sangramentos maiores não apresentou diferença estatisticamente significativa (p=0,57) em relação aos sangramentos menores, mais frequentes no grupo que recebeu enoxaparina (p<0,001). Esse estudo concluiu que a terapia antitrombótica com enoxaparina e ácido acetilsalicílico (AAS) foi mais efetiva que a HNF com AAS na redução da incidência de eventos isquêmicos em pacientes com angina instável ou IM sem onda Q nos primeiros dias. Esse benefício da enoxaparina foi alcançado com aumento significativo do risco de sangramentos menores, mas não maiores.1

 

O estudo TIMI 11B26 randomizou 3.910 pacientes com angina instável ou IAM sem onda Q e comparou, na primeira fase, os resultados do tratamento com enoxaparina (HBPM) em administração de um bólus intravenoso (IV) inicial de 30 mg imediatamente antes da dose SC (de 1 mg/kg a cada 12 horas por oito dias ou até a alta) versus HNF IV (em bólus, seguida de infusão contínua com controle de TTPa por três dias).Todos os pacientes receberam AAS de 100 a 325 mg ao dia, além de placebo em dose correspondente à de enoxaparina ou à de HNF (forma duplo-cega).2

O desfecho primário (morte, IM ou revascularização urgente) ocorreu aos oito dias em 14,5% dos pacientes do grupo HNF e em 12,4% dos pacientes do grupo enoxaparina (OR: 0,83; p=0,048) e aos 43 dias em 19,7% versus 17,3%, respectivamente (OR: 0,85; p=0,048).2 (Figura 2)

Durante as primeiras 72 horas e também ao longo de todo o período inicial de hospitalização, não houve diferença em termos de taxa de hemorragia importante nos grupos de tratamento. Na fase ambulatorial, ocorreu hemorragia importante em 1,5% do grupo tratado com placebo e em 2,9% do grupo tratado com enoxaparina (p=0,021).2 Assim, esse estudo demonstrou que a enoxaparina foi superior à HNF na redução do combinado de morte e eventos cardíacos isquêmicos graves durante o tratamento agudo de pacientes com angina instável e IM sem onda Q e não causou aumento significativo da taxa de hemorragia importante.2

 

O estudo SYNERGY, realizado por Ferguson e colaboradores em 2004, teve como objetivo comparar os desfechos de pacientes tratados com enoxaparina versus heparina não fracionada e definir o papel da enoxaparina em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação do segmento ST com alto risco de complicações cardíacas isquêmicas com uma abordagem invasiva precoce.3

Esse estudo prospectivo, randomizado, aberto, multicêntrico, internacional, reuniu 10.027 pacientes adultos de alto risco com IAM sem elevação de ST, com intenção de serem submetidos precocemente a um procedimento invasivo. E foram randomizados para receber enoxaparina SC (n=4.993) ou HNF IV (n=4.985) continuamente até que não necessitassem de anticoagulação adicional, conforme indicação do médico responsável pelo tratamento. O desfecho primário de eficácia foi o composto de morte por todas as causas ou IM não fatal no dia 30, e o desfecho primário de segurança foi a ocorrência de hemorragia grave ou acidente vascular cerebral.3

 

Nenhuma diferença significativa foi observada quanto à ocorrência do desfecho primário: 14,0% (696/4.993) de pacientes do grupo enoxaparina e 14,5% (722/4.985) de pacientes do grupo HNF (OR: 0,96; IC de 95%: 0,86 a 1,06).3 (Figura 3)

Em relação ao desfecho de segurança, não houve aumento do sangramento clinicamente significativo com o uso de enoxaparina versus HNF. Dessa forma, o estudo concluiu que, em pacientes de alto risco com SCA submetidos precocemente a procedimentos invasivos, a enoxaparina é uma alternativa eficaz e bem tolerada à HNF e, pela por maior facilidade de uso, deve ser considerada como alternativa eficaz no manejo desses pacientes.3

 

E para determinar se a enoxaparina permanece favorável quando comparada à HNF em pacientes com SCA sem elevação do segmento ST, ao analisar a eficácia e a segurança dessas terapias, foi realizada uma metanálise por Muphy4 e colaboradores, publicada em 2007, na qual foram incluídos seis ensaios clínicos (ESSENCE, A to Z, SYNERGY, TIMI 11B, ACUTE II, INTERACT) que reuniram 21.945 pacientes.

 

Essa metanálise mostrou que a enoxaparina reduziu significativamente o composto de morte/IM, sem aumentar o sangramento maior.4 (Figura 4)

Dessa forma, pode-se concluir que, entre os pacientes com IAM sem elevação do segmento ST, nove eventos de morte ou IM foram prevenidos para cada 1.000 pacientes tratados com enoxaparina, à custa de um aumento de oito sangramentos maiores não fatais.4

 

Recomendações de anticoagulação segundo os principais guidelines no manejo do IAM sem elevação do segmento ST

 

ESC (European Society of Cardiology):5

  • Classe I: enoxaparina 1 mg/kg SC duas vezes ao dia ou HNF está indicada quando fondaparinux não estiver disponível (nível de evidência B);5
  • Classe IIa: enoxaparina deve ser considerada como terapia para pacientes que serão submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) que receberam enoxaparina SC previamente disponível (nível de evidência B).5

 

ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association):6

  • Classe I: enoxaparina 1 mg/kg SC duas vezes ao dia (clearance de creatinina <30 mL/min fazer 1 mg 1 vez/dia), continuamente, pela duração da hospitalização ou até realizar ICP. Recomenda uma dose IV inicial de 30 mg (nível de evidência A); 30 Classe I: uma dose adicional de 0,3 mg/kg de enoxaparina IV deve ser administrada no momento da ICP a doentes com SCASEST que tenham recebido menos de duas doses terapêuticas SC ou receberam a última dose de enoxaparina SC de 8 a 12 horas antes da PCI (nível de evidência B).6

 

SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia):7

  • Uso de enoxaparina em pacientes sem disfunção renal grave (clearance <15 mL//min/1,73 m²), até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar, 1 mg/kg 12/12h (0,75 mg/kg, 12/12h, se ≥75 anos; 1 mg/kg, 24/24h, se clearence de creatinina entre 15 e 30 mL/min/1,73 m²; máximo de 150 mg por dose (nível de evidência A);7
  • Classe IIa: uso de enoxaparina preferencialmente à HNF em pacientes com clearance ≥15mL/min/1,73 m²), a não ser que a cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24 horas (nível de evidência B).7

 

Como conclusões, as evidências clínicas disponíveis sugerem que a enoxaparina é mais eficaz que a HNF no tratamento da angina instável e da SCA sem elevação do segmento ST, sem aumentar o risco de hemorragia grave.7


O estudo ESSENCE demonstrou que a enoxaparina é superior à HNF em pacientes com SCA sem supra do segmento ST recebendo terapia medicamentosa como estratégia de tratamento primário. O estudo SYNERGY concluiu que a enoxaparina é uma alternativa segura e eficaz à HNF no tratamento de pacientes de alto risco com SCA sem supra do segmento ST, tratados com estratégia invasiva precoce (ICP).7