O problema clínico

Aproximadamente 46 milhões de pessoas nos Estados Unidos,1 ou 10% a 12% da população adulta, têm osteoartrite sintomática.2,3

A maioria das pessoas com osteoartrite (62%) está em idade economicamente produtiva (de 15 a 64 anos), e atualmente, 11% da força de trabalho é composta de pessoas com essa doença.4,5

A maioria dos custos relacionados à osteoartrite se compõe de custos indiretos associados a faltas no trabalho, perda de produtividade, licença médica, aposentadoria prematura e perda substancial de qualidade de vida.5,6

Um grande componente dos custos diretos de saúde com o tratamento da osteoartrite é o custo das artroplastias totais de quadril e de joelho, já que a osteoartrite representa a maior parte do volume desses procedimentos cirúrgicos. 5,6

Aspectos fisiopatológicos da osteoartrite e eficácia do tratamento

A patogênese da osteoartrite é caracterizada por perda progressiva de cartilagem, remodelação do osso subcondral, formação de osteófitos e inflamação sinovial.

O hialuronato é um componente natural da cartilagem e do líquido sinovial.7,8 Ele é um polissacarídeo composto da repetição contínua de sequências moleculares de ácido β-D glicurônico e β-D-N-acetilglicosamina, e a massa molecular no líquido sinovial normal varia de 6.500 a 10.900 kDa.7,8 No joelho adulto normal, há aproximadamente 2 mL de líquido sinovial, com uma concentração de hialuronato de 2,5 a 4,0 mg por mililitro.8 O hialuronato é responsável pela propriedade reológica do líquido sinovial, permitindo que atue como um lubrificante ou amortecedor, dependendo das forças exercidas sobre ele.9 Na osteoartrite, o hialuronato sinovial é despolimerizado (massa molecular: 2.700 a 4.500 kDa)7 e absorvido mais rapidamente que o normal.10 Em uma articulação normal, a meia-vida média intrassinovial do hialuronato é de aproximadamente 20 horas.8

Em uma articulação inflamada, essa meia-vida diminui para 11 a 12 horas.8 Essas mudanças também reduzem a viscoelasticidade do líquido sinovial.9 O hialuronato intra-articular exógeno está disponível como tratamento dos sintomas de osteoartrite de joelho.8,9 Ele pode ser sintetizado por meio de fermentação bacteriana ou extraído de tecidos animais (crista de galo, por exemplo).9,11

O objetivo terapêutico da administração intra-articular do hialuronato é fornecer e manter a lubrificação intra-articular, o que aumenta as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial;11 essa forma de terapia é, portanto, muitas vezes denominada de “viscossuplementação”. Existem evidências também de que o hialuronato exerce ação anti-inflamatória, analgésica e possivelmente tem efeito condroprotetor sobre a cartilagem e a sinóvia articular.12 Os benefícios clínicos do tratamento com viscossuplementação, que podem persistir muito além do tempo de resiliência intra-articular do produto, são ocasionados pelo restabelecimento da homeostase articular como resultado do aumento da produção endógena de hialuronato, que persiste por período mais prolongado mesmo após o hialuronato exógeno injetado já ter sido completamente absorvido da articulação.10

Utilização clínica

O tratamento abrangente da osteoartrite deve sempre incluir opções que são direcionadas para o objetivo comum de aliviar a dor e melhorar a função.13,14 A hierarquia recomendada deve consistir, primeiramente, de métodos não farmacológicos (como perda de peso, exercícios, órteses e retirada de carga); em segundo lugar, de medicações analgésicas, inclusive drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs); e, finalmente, de cirurgia.15-17 Com muita frequência, o primeiro passo é esquecido ou não é enfatizado suficientemente em detrimento dos pacientes.18

O uso de terapia local para o tratamento da osteoartrite tem apelo inerente, pois pode mitigar algumas das sérias preocupações relacionadas aos efeitos colaterais associados às terapias sistêmicas, inclusive sangramento gastrointestinal e infarto agudo do miocárdio.16 As terapias locais incluem agentes tópicos, como os AINEs tópicos e a capsaicina, além de corticosteroide e hialuronato intra-articulares. A evidência atualmente disponível sugere que a viscossuplementação pode ser tão eficaz quanto os AINEs, resultando em menos eventos adversos sistêmicos.19 Em comparação às infiltrações de corticosteroide intra-articular, a viscossuplementação tem início de efeito mais retardado, entretanto o benefício é mais duradouro.20

Diferentes formulações de hialuronato estão disponíveis em todo o mundo: preparações de baixo peso molecular (intervalo entre 500 e 730 kDa), de peso molecular intermediário (intervalo entre 800 e 2.000 kDa) e de alto peso molecular (acima de 2.000 kDa).21 Alguns tipos de hialuronato são elaborados com reticulações de suas moléculas, atingindo peso molecular bastante elevado, semelhante ao do hialuronato do líquido sinovial de um paciente jovem e saudável (média: 6.000 kDa).7,21 (Quadro 1)
 
Nesse aspecto, é importante salientar que o peso molecular e as propriedades reológicas de cada produto, inclusive a posologia das aplicações, estão diretamente relacionados à característica de cada molécula,23 o que determina também o tempo de meia-vida e a resiliência articular de cada produto. Dessa forma, a viscossuplementação pode ter diversos resultados, dependendo do tipo de hialuronato escolhido, pois nenhum produto é igual a outro.23 (Quadro 2)