INTRODUÇÃO

O espectro clínico da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) 2 varia de infecção assintomática a doença fatal. As estimativas atuais são de que aproximadamente 20 milhões de pessoas globalmente se “recuperaram”. No entanto, os médicos têm observado pacientes com sintomas graves persistentes e até mesmo disfunção de órgãos após infecção por SARS-CoV-2. Como a COVID-19 é uma doença nova, o curso clínico permanece incerto e, em particular, as possíveis consequências para a saúde a longo prazo.1

EPIDEMIOLOGIA

Com base no COVID Symptom Study, em que mais de 4 milhões de pessoas nos EUA, Reino Unido e Suécia apresentaram sintomas após o diagnóstico de COVID-19, a síndrome pós-aguda da COVID-19 é definida como a presença de sintomas que se estendem além de 3 semanas após início do quadro, enquanto a COVID-19 crônica estende-se além de 12 semanas.1

A síndrome pós-aguda é bem conhecida em pacientes que estão se recuperando de uma doença grave, em particular uma doença que exigiu hospitalização e internação em unidade de terapia intensiva. Em um estudo da Itália que avaliou a persistência dos sintomas de COVID-19 entre 143 pacientes que receberam alta do hospital, apenas 18 pacientes (12,6%) ficaram completamente livres de quaisquer sintomas relacionados à COVID-19 após em média 60 dias do início do quadro clínico.1

No entanto, a síndrome pós-aguda da COVID-19 não é observada apenas entre pacientes que tiveram doença grave e foram hospitalizados. Uma pesquisa conduzida por telefone pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças coletou relatos de uma amostra aleatória de 292 adultos que tiveram um resultado de teste ambulatorial positivo para SARS-CoV-2. Neste grupo, 94% (274/292) dos pacientes foram sintomáticos e, dentre estes, 35% (96/274) relataram não ter retornado ao seu estado normal de saúde 2 semanas ou mais após o diagnóstico. Esta taxa variou entre as diferentes faixas etárias, sendo de 26% entre aqueles com idade entre 18 a 34 anos, 32% entre os de 35 a 49 anos e 47% entre os de 50 anos ou mais (Figura 1). De acordo com esse estudo, os fatores associados ao não retorno à saúde normal 14 a 21 dias após receber um resultado de teste positivo foram:1
  • Idade maior que 50 anos;
  • Presença de 3 ou mais condições médicas crônicas.
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Figura 1. Resultados do estudo realizado pelo Centro de Controle e Prevenção de Doença mostrando a porcentagem nas diferentes faixas etárias dos pacientes que relataram não ter retornado ao seu estado normal de saúde 2 semanas ou mais após o diagnóstico. (Adaptado de del Rio et al . JAMA. Published online October 05, 2020.1)

MANIFESTAÇÕES

Os sintomas mais comumente relatados na COVID-19 aguda são fadiga e dispneia. Outros sintomas comuns incluem dor nas articulações e no peito. Além desses sintomas gerais, foi relatada disfunções orgânicas específicas, envolvendo principalmente o coração, os pulmões e o cérebro. Do ponto de vista da patogênese, essas complicações podem ser a consequência da invasão direta do tecido pelo vírus (possivelmente mediada pela presença do receptor da enzima conversora de angiotensina 2), inflamação profunda e tempestade de citocinas, danos  relacionados ao sistema imunológico, estado hipercoagulável descrito em associação com COVID-19 grave ou uma combinação desses fatores.1

Cardiovascular

Alterações cardiovasculares foram descritas após a infecção por SARS-CoV-2, como inflamação miocárdica, miocardite e arritmias cardíacas. Além disso, em casos graves também foi descrito lesão miocárdica, definida por aumento no nível da troponina, e doença tromboembólica.1 

Em um estudo alemão com 100 pacientes recentemente recuperados da COVID-19, imagens de ressonância magnética cardíaca (realizadas em média 71 dias após o diagnóstico de COVID-19) revelaram:1
  • Envolvimento cardíaco em 78%.
  • Inflamação do miocárdio em 60%.
A presença de comorbidades crônicas, duração e gravidade da COVID-19 aguda e o tempo desde o diagnóstico não foram correlacionados com os achados.1

No entanto, a amostra não era aleatória e provavelmente tendenciosa para pacientes com achados cardíacos. Mesmo assim, entre 26 atletas que receberam o diagnóstico de COVID-19, nenhum dos quais exigiu hospitalização e a maioria sem sintomas, 12 (46%) tinham evidências de miocardite ou lesão miocárdica anterior observada em imagem de ressonância magnética cardíaca.1 

A duração e as consequências de tais achados de imagem ainda não são conhecidos e é necessário um acompanhamento mais longo. Porém, um aumento da incidência de insuficiência cardíaca como principal sequela de COVID-19 é preocupante, com potenciais implicações para a população geral de idosos com multimorbidade, bem como para pacientes mais jovens previamente saudáveis, incluindo atletas.1

Pulmonar

Em um estudo de 55 pacientes com COVID-19, 3 meses após a alta:1
  • 35 (64%) apresentavam sintomas persistentes.
  • 39 (71%) apresentavam anormalidades radiológicas consistentes com disfunção pulmonar, tais como espessamento intersticial e evidência de fibrose.
  • 25% dos pacientes tiveram capacidade de difusão de monóxido de carbono diminuída.

Em outro estudo com 57 paciente observaram anormalidades nos testes de função pulmonar 30 dias após a alta:1
  • Diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono em 53% dos pacientes.
  • Diminuição da força muscular respiratória em 49% dos pacientes.

Se combinado com comorbidade cardiovascular, pré-existente ou incidente da COVID-19,  o declínio persistente na função pulmonar pode têm consequências cardiopulmonares adversas importantes.1

Neurológico

O SARS-CoV-2 pode penetrar no tecido cerebral. Além disso, pode causar anosmia por invasão direta do nervo olfatório. Até a presente data, os sintomas neurológicos de longo prazo mais comuns após COVID-19 são:1
  • Cefaleia
  • Vertigem
  • Disfunção quimiossensorial (por exemplo, anosmia e ageusia)

O AVC, embora incomum, é uma consequência grave da COVID-19 aguda. Encefalite, convulsões e outras condições, como alterações de humor e confusão mental, foram relatadas até 2 a 3 meses após o início da doença.1 

Pandemias anteriores envolvendo patógenos virais (como SARS-CoV-1, MERS e influenza) têm sequelas neuropsiquiátricas que podem durar meses em pacientes "recuperados", o que pode ameaçar seriamente os aspectos cognitivos, bem-estar geral e estado funcional do dia-a-dia.1

Saúde Emocional e Bem-estar


Além da persistência dos sintomas e sequelas clínicas que podem durar muito além da doença inicial, a extensão das preocupações comportamentais e angústia geral para os afetados ainda não está determinado. O diagnóstico de COVID-19 e o distanciamento físico foram associados a sentimentos de isolamento e solidão. O estigma relacionado à COVID-19 também pode resultar em uma sensação de desesperança. Relatos de mal-estar persistente e exaustão semelhante à síndrome da fadiga crônica podem levar à debilidade física e distúrbios emocionais. Juntamente com as implicações psicológicas da pandemia, indivíduos em recuperação da COVID-19 podem ter um risco ainda maior de depressão, ansiedade pós-traumática, transtorno de estresse e abuso de substâncias.1

A síndrome pós-aguda da COVID-19 não é observada apenas entre pacientes que tiveram doença grave e foram hospitalizados. Dentre pacientes sintomáticos escolhidos aleatoriamente em pesquisa por telefone, 35% relataram não ter retornado ao seu estado normal de saúde 2 semanas ou mais após o diagnóstico. Diferentes manifestações clínicas já foram descritas na fase pós-aguda da COVID-19, especialmente envolvendo o sistema cardiovascular, pulmonar, neurológico, além da saúde emocional e bem-estar.


CONCLUSÕES

Considerando que não existe nenhum dado substancial de longo prazo de pacientes com vários sintomas, especialmente em estudos com grupos de comparação, e que ainda estamos no início da pandemia COVID-19, é possível que um grande número de pacientes terá sequelas a longo prazo.1 

É imperativo que o cuidado desta população de pacientes vulneráveis adote uma abordagem multidisciplinar, com uma agenda de pesquisa integrada de maneira inteligente para evitar fragmentação do sistema de saúde, e para permitir o estudo abrangente das consequências de longo prazo para a saúde geral e bem-estar.1 

Além disso, tal abordagem proporcionará a oportunidade de conduzir de forma eficiente e sistemática estudos de intervenções terapêuticas para examinar os efeitos adversos à saúde física e mental entre centenas de milhares de pessoas que se recuperam da COVID-19. Estudos observacionais longitudinais de maior alcance e ensaios clínicos serão fundamentais para elucidar a durabilidade e profundidade das consequências para a saúde atribuíveis à COVID-19, assim como estabelecer-se uma comparação com outras doenças graves.1