INTRODUÇÃO

Recentemente, os sistemas de saúde foram afetados pelo surgimento do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). A nova doença causada por esse vírus, a COVID-19, exibe várias apresentações clínicas, sendo que uma das maiores preocupações é o risco trombótico aumentado, resultando em embolia pulmonar (EP). No entanto, as características dos pacientes que apresentam EP são pouco conhecidas. Dessa forma, esse estudo teve como objetivo comparar a incidência de EP durante um período de 3 anos (incluindo o surto de COVID-19) e avaliar as características da EP na COVID-19.1

METODOLOGIA

Todos os pacientes encaminhados para tomografia computadorizada (TC) pulmonar no hospital universitário Ambroise Paré entre 2 de março e 30 de abril de 2020 com diagnóstico de EP foram incluídos. Não houve critério de exclusão. Foi realizada uma busca por COVID-19, usando o exame por reação em cadeia da polimerase (PCR) e/ou padrão de TC típico da doença. O tratamento e o manejo foram deixados a critério dos médicos, de acordo com as diretrizes atuais. Além disso, foram incluídos todos os pacientes consecutivos encaminhados para EP no hospital universitário entre 1º de janeiro de 2017 e 1º de março de 2020.1

Para identificação dos pacientes que apresentavam EP foi utilizada a Classificação Internacional de Doenças versão 10 até o surto COVID-19 (códigos I260 e I269). Todos os parâmetros clínicos, eletrocardiograma (ECG), tomografia computadorizada (TC), ecocardiografia e biomarcadores, foram revisados sistematicamente. Por fim, as características da EP em pacientes com COVID-19  foram comparadas com as características da EP diagnosticada entre 2017 e 2020 em pacientes sem COVID-19.1

O diagnóstico de EP foi realizado por angiotomografia pulmonar. A classificação do grau de envolvimento pulmonar por SARS-CoV-2  foi avaliada para cada lobo e pontuada da seguinte forma:1 
  • Nenhum (0%, 0 pontos);
  • Mínimo (1% – 25%, 1 ponto);
  • Leve (26% – 50%, 2 pontos);
  • Moderado (51% – 75%, 3 pontos);
  • Ou grave (76% – 100%, 4 pontos).

A pontuação de gravidade total para o pulmão geral foi dada pela soma das pontuações dos cinco lobos (0-20 pontos).1

A embolia pulmonar foi diagnosticada se um trombo endoluminal estava presente em um vaso de tamanho normal ou aumentado. A localização da EP, ou seja, o local do maior trombo, foi registrada. A avaliação do tamanho do ventrículo direito foi realizada por TC e ecocardiografia. Numa visão apical de quatro câmaras, uma dilatação do ventrículo direito foi definida como uma relação da área ventricular direita para esquerda > 0,6.

Foram avaliados:1
  • Apresentação clínica;
  • Índice de gravidade de embolia pulmonar (versão simplificada);
  • ECG;
  • Localização da EP;
  • Tamanho do ventrículo direito por TC e por ecocardiografia;
  • Troponina I;
  • Dímero-D;
  • Concentração plasmática de N-terminal pró-peptídeo natriurético tipo-B (proBNP);
  • Classificação de gravidade de EP (alto risco, risco intermediário [alto ou baixo] e baixo risco).
Por fim, foi registrado o número global de hospitalizações durante a pandemia de COVID-19 e durante o mesmo período em 2018 e 2019 e o número de pacientes apresentando COVID-19.1
 
RESULTADOS

Foram incluídos 347 pacientes com EP: 326 sem COVID-19 e 21 pacientes com COVID-19. Algumas características da população são apresentadas na Figura 1.1 
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Figura 1. Características dos pacientes e da EP entre 1º de janeiro de 2017 e 30 de abril de 2020. (Adaptado de Hauguel-Moreau M et al. J Thromb Thrombolysis. 2020.1

Pacientes com EP e COVID-19 foram significativamente mais propensos a apresentar:1
  • Dispneia (90,5% versus 69%, p = 0,04);
  • Menor saturação arterial de oxigênio (80 ± 12,2% versus 95 ± 5,7%, p <0,001);
  • Maior proteína C reativa (119 ± 88 mg/L versus 50 ± 62 mg/L, p <0,0001);
  • Maior contagem de leucócitos (12.705 ± 5.405 ×10*9/L versus 9.672 ± 3.261 ×10*9/L, p = 0,001)
  • Maior mortalidade hospitalar (14% versus 3,4 %, p = 0,04).
Nenhum paciente com EP e COVID-19 apresentou concentrações de dímero-D normais, mas três pacientes (14%) tinham dímero-D inferior a 2500 ng / mL versus 121 pacientes (37%) em pacientes com EP sem COVID-19 (p = 0,04). A prevalência de EP proximal foi significativamente maior em pacientes sem COVID-19 (40% versus 14%, p = 0,02).1

Entre os pacientes com COVID-19, o diagnóstico foi feito na admissão em apenas 38% (n = 8) com apresentação clínica de EP. Nos demais pacientes com COVID-19 (n = 13), o diagnóstico de EP foi realizado no dia 8,5 ± 6,3 da internação, devido à piora dos sintomas (degradação aguda do estado hemodinâmico ou respiratório). Todos esses pacientes haviam recebido tratamento anticoagulante profilático.1 Algumas características de pacientes com COVID-19 e EP são apresentadas na Figura 2.
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Figura 2. Características dos pacientes com COVID-19 e EP diagnosticada na admissão ou durante a hospitalização. (Adaptado de Hauguel-Moreau M et al. J Thromb Thrombolysis. 2020.1

Em comparação com os pacientes com COVID-19 que receberam o diagnóstico de EP na admissão, os pacientes que foram diagnosticados com EP durante a internação apresentaram:1
  • Maior taxa de dispneia (100% versus 63%, p = 0,04);
  • Maior freqüência cardíaca (105 ± 17 bpm versus 84 ± 24 bpm, p = 0,009);
  • Menor saturação arterial de oxigênio (75 ± 10% versus 90 ± 7%, p = 0,01);
  • Maior concentração de proteína C reativa (157 ± 81% versus 50 ± 55%, p = 0,006);
  • Maior contagem de leucócitos (14.430 ± 5.617 × 109/L versus 9.500 ± 3.310 × 109/L, p = 0,04);
  • Índice de gravidade de embolia pulmonar mais alto (1,6 ± 0,5 versus 0,4 ± 0,8 , p = 0,006);
  • Pontuação de gravidade na TC mais alta (11,9 ± 6 versus 3,5 ± 4,7, p = 0,001).

A EP sem localização proximal (Figura 3) foi significativamente mais frequente em pacientes que a desenvolveram durante a internação (p = 0,02).1
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Figura 3. Angiotomografia pulmonar com pneumonia por SARS-CoV-2 grave mostrando um trombo pulmonar subsegmentar em artéria pulmonar inferior posterior direita (setas azuis). (De Hauguel-Moreau M et al. J Thromb Thrombolysis. 2020.1

As características clínicas e biológicas dos pacientes com COVID-19 com EP na admissão e pacientes sem COVID-19 foram semelhantes, exceto para a saturação arterial de oxigênio (p = 0,03).1

Porém, pacientes com COVID-19 e EP diagnosticada durante a hospitalização, quando comparados com pacientes sem COVID-19, apresentaram:1
  • Maior frequência cardíaca (105 bpm versus 91 bpm, p = 0,04);
  • Maior concentração de proteína C reativa (157 mg/L versus 50 mg/L, p <0,0001);
  • Maior contagem de leucócitos (14.430 x10 * 9/L versus 9.672 x10 * 9/L, p <0,001,);
  • Menor saturação de oxigênio arterial (75% versus 95%, p <0,0001).

A Figura 4 mostra a evolução do número de pacientes com EP entre 2017 e 2020. Em relação aos anos anteriores, foi observado um aumento significativo de internações por EP durante a pandemia de COVID-19 (aumento de 97,4% em abril de 2020, em comparação com o número médio de EP em 2017-2019).1 
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Figura 4. Número de pacientes apresentando embolia pulmonar entre 2017 e 2020. (Adaptado de: Hauguel-Moreau M et al. J Thromb Thrombolysis. 2020.1

Entre 2 de março a 30 de abril de 2020, durante o período de pandemia de COVID-19 , o número global de hospitalizações diminuiu 40%: 1.614, em comparação com 2.683 e 2.680 durante os mesmos períodos em 2018 e 2019, respectivamente. Enquanto, neste mesmo período, 415 pacientes foram hospitalizados para COVID-19 e a prevalência de EP entre os pacientes com COVID-19 foi de 5,1%. A proporção de hospitalizações relacionadas com EP foi de 1,3% em 2018 e 2019 contra 3,7% durante a pandemia de COVID-19 (p <0,0001).1

DISCUSSÃO 


Este estudo mostrou um aumento da incidência de EP durante a pandemia de COVID-19. Curiosamente, foram encontrados dois padrões de pacientes com EP e COVID-19: pacientes com EP na admissão e pacientes com EP diagnosticada durante a internação.1

• Durante a pandemia de COVID-19 foi observado um aumento dramático nas admissões por embolia pulmonar (EP): 1,3% em 2018 e 2019 contra 3,7% durante a pandemia de COVID-19 (p <0,0001).1
• Dois grupos de pacientes com EP apresentaram características distintas de doença trombótica:1
- pacientes com COVID-19 e diagnóstico de EP na admissão, que tinham características semelhantes a pacientes com EP sem COVID-19;
- pacientes com COVID-19 e diagnóstico de EP durante a hospitalização, que tiveram uma apresentação significativamente diferente (síndrome inflamatória elevada, processo de trombose mais distal, pontuação de gravidade na TC mais elevada).
• Isso destaca a hipótese de uma trombose intrapulmonar local em vez de uma embolia.1

Recentemente, vários estudos têm alertado sobre a ocorrência frequente de doença tromboembólica venosa em pacientes com COVID-19, consistente com os resultados encontrados nesse hospital universitário, com um aumento de 2,85 vezes nas internações por EP.1 

Diversas causas foram sugeridas para explicar o aumento na incidência de EP durante o surto de COVID-19:1
  • Os pacientes que sofrem de COVID-19 podem estar confinados ao leito, com fator predisponente relacionado à imobilização.
  • Diferentes mecanismos de doença trombótica, com processo mais distal, associados à ocorrência tardia de EP em alguns pacientes com COVID-19.
  • Coagulopatia e disfunção endotelial vascular, levantando a hipótese de trombose intrapulmonar relacionada à COVID-19 durante a síndrome da tempestade de citocinas.
Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas:1

  1. Número limitado de pacientes apresentando EP e COVID-19, levando a diferenças não significativas em relação aos níveis de dímero D (6273 ± 3478 ng / mL em pacientes COVID-19 versus 4833 ± 4644 ng / mL em pacientes sem COVID-19, p = 0,20).
  2. A ultrassonografia venosa não foi sistematicamente realizada para avaliar a ocorrência de trombose venosa profunda, para evitar maior mobilização dos pacientes.
  3. Desde a publicação das diretrizes nacionais sobre tromboprofilaxia para pacientes com COVID-19 hospitalizados (3 de abril de 2020), um maior conhecimento da EP relacionada à COVID-19 poderia ter um impacto no número de EP diagnosticado. No entanto, todos os pacientes que desenvolveram EP durante a hospitalização estavam recebendo tratamento tromboprofiláxico.

CONCLUSÃO


A pandemia da COVID-19 leva a um aumento dramático na incidência de internações por EP e os médicos devem estar cientes de que a EP pode ser diagnosticada na admissão, mas também após vários dias de hospitalização, com um padrão diferente de doença trombótica.1