ARTIGO

Tratamento do colesterol com foco no paciente com diabetes

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Publicado

Jan/2023

10 min

A incidência de diabetes mellitus continua a aumentar e representa uma das doenças crônicas mais prevalentes e custosas em todo o mundo. Em pacientes com diabetes, doenças cardiovasculares são a causa mais prevalente de morbidade e mortalidade.1

Pacientes com diabetes têm maior risco de eventos cardiovasculares do que outras pessoas?

O risco de mortalidade relacionada com doença aterosclerótica cardiovascular é substancialmente maior na presença de múltiplos fatores de risco. Dentre eles, podemos dizer que os principais (responsáveis por 80% do risco observado) são:2

  • tabagismo,
  • dislipidemia,
  • hipertensão,
  • obesidade,
  • diabetes.

O diabetes tipo 2, por si só, é um fator de risco elevado para doença cardiovascular, de forma que 65% da mortalidade relacionada ao diabetes é devido a doenças cardíacas e acidente vascular cerebral.2

Além disso, pacientes com diabetes comumente apresentam fatores de risco adicionais como obesidade, hipertensão e dislipidemia, colocando-os em risco aumentado para eventos cardiovasculares.1

Se outros fatores estiverem associados ao diabetes, esse risco se eleva ainda mais. Dentre eles temos:

Indivíduos com diabetes tipo 1 com duração superior a 15 anos ou com 2 ou mais fatores de risco cardiovascular importantes devem ser considerados como de risco equivalente aos indivíduos com diabetes tipo 2. Dentre os fatores de risco importantes podemos citar:2

  • presença de albuminúria,
  • doença renal crônica,
  • início de controle intensivo da glicemia apenas 5 anos ou mais após o diagnóstico,
  • hemoglobina glicada (A1C) mal controlada,
  • resistência à insulina com síndrome metabólica.

Assim, é recomendado que adultos com diabetes façam triagem anual para investigar dislipidemia.2

Quais as metas de colesterol em indivíduos com dislipidemia e diabetes?

As metas de tratamento para dislipidemia devem ser personalizadas de acordo com os níveis de risco. Uma vez que o diabetes já é considerado um fator de risco, para os pacientes com diabetes, as metas são diferentes das de pessoas sem risco para doenças cardiovasculares, e variam conforme a tabela abaixo (valores com jejum):4

LDL-C = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-C = colesterol de lipoproteína de alta densidade. *Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica; Aneurisma de aorta abdominal; Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase não dialítica; Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL; Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).(Adaptado de Faludi AA et al. Arq Bras Cardiol. 2017;109(1)4).

Essa classificação é importante para guiar a terapia e as estratégias de intervenção sugeridas em função do risco cardiovascular total e níveis de LDL-C. Esta abordagem graduada é baseada em evidências de várias meta-análises e ensaios clínicos randomizados individuais, que mostram uma redução consistente e gradual na doença aterosclerótica em resposta a reduções nos níveis de colesterol total e LDL-C.2

Controle dos níveis de lipídios

Quais são as principais mudanças no estilo de vida?

Vale a pena relembrar que é recomendada a implementação de uma estratégia abrangente tanto para controlar os níveis de lipídios quanto para abordar anormalidades metabólicas associadas a fatores de risco modificáveis. Isso pode ser feito principalmente adotando mudanças no estilo de vida, educação do paciente e farmacoterapia conforme necessário, para que as metas recomendadas de níveis de lipídios sejam atingidas para cada indivíduo.2

Com relação ao estilo de vida, é recomendado:2

Tratamento farmacológico

Quando não alcançados os níveis de colesterol adequados, o uso da terapia farmacológica se faz necessário. Muitas classes de agentes farmacológicos podem ser utilizadas para tratar dislipidemias. Em indivíduos com risco alto de doença cardiovascular, como os pacientes com diabetes, recomenda-se uma terapia modificadora de níveis lipídicos agressiva para que as metas apropriadas de LDL-C sejam atingidas. Entre as classes de medicações disponíveis encontram-se:2

  • Estatinas: essa classe é recomendada como a primeira linha de tratamento farmacológico.
  • Fibratos: são usados para tratar a hipertrigliceridemia grave [triglicérides (TG) >500 mg/dL]. Também podem ser usados na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular aterosclerótica quando as concentrações de TG são >200 mg/dL e HDL-C <40 mg/dL.
  • Óleo ômega-3: pode ser prescrito de 2 a 4 g por dia para tratar a hipertrigliceridemia grave (TG >500 mg/dL).
  • Niacina: é recomendada principalmente como adjuvante na redução de TG.
  • Inibidores da absorção de colesterol (ezetimiba): podem ser considerados como monoterapia na redução do LDL-C e da Apo B, principalmente em indivíduos intolerantes às estatinas. A ezetimiba pode ser usada em combinação com estatinas para reduzir ainda mais o risco de LDL-C e doença cardiovascular aterosclerótica.
  • Inibidores da PCSK9: devem ser considerados para uso em combinação com a terapia com estatinas para redução do LDL-C em indivíduos com hipercolesterolemia familiar e em indivíduos com doença cardiovascular clínica que não conseguem atingir as metas de LDL-C/não-HDL-C com estatinas na dose máxima tolerada. Não devem ser usados como monoterapia, exceto em indivíduos intolerantes às estatinas.

Quando os níveis de LDL-C/não-HDL-C estiverem muito aumentados e a monoterapia (geralmente com estatina) não atingir o objetivo terapêutico, a terapia combinada de agentes hipolipemiantes deve ser considerada.2 Um exemplo de combinação disponível no Brasil é a rosuvastatina/ezetimiba, que quando comparada com a monoterapia de rosuvastatina mostrou uma redução significativamente maior do colesterol total e LDL‑C.5

Conclusão

À medida em que a prevalência de diabetes aumenta, é previsto que as doenças cardiovasculares associadas também aumentem. Assim, é fundamental que além do controle do diabetes, se faça um tratamento adequado dos fatores de risco cardiovasculares associados. Estudos sugerem que para esses pacientes, a terapia com estatinas é vantajosa para a saúde cardiovascular e que doses mais altas, assim como terapia combinada com hipolipemiantes, podem fornecer proteção adicional.1

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    Referências

    1. Leon BM, Maddox TM.
      Diabetes and cardiovascular disease: Epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and future research.
      World J Diabetes 2015;6(13):1246–58.
    2. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al.
      AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE.
      Endocr Pract 2017;23(Suppl 2):1–87.
    3. CDC.
      The Surprising Link Between Chronic Kidney Disease, Diabetes, and Heart Disease [Internet].
      Centers for Disease Control and Prevention. Acesso em 13/05/2022. Disponível em: https://www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/link-between-ckd-diabetes-heart-disease.html
    4. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, et al.
      ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE - 2017 [Internet].
      Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2017;109(1).
    5. Ballantyne CM, Weiss R, Moccetti T, et al.
      Efficacy and safety of rosuvastatin 40 mg alone or in combination with ezetimibe in patients at high risk of cardiovascular disease (results from the EXPLORER study).
      Am J Cardiol 2007;99(5):673–80.