A dieta mediterrânea está associada à maior densidade mineral óssea e a menor risco de fraturas.

 

Dados de meta análises mostram que a dieta mediterrânea está associada à maior densidade mineral óssea e ao menor risco de fraturas.1 Os vegetais contêm fibras que na metabolização pela flora intestinal geram a formação de ácidos graxos de cadeia curta: butirato, acetato e propionato que protegem contra a perda óssea.2 Um componente importante da dieta mediterrânea são os lacticínios, cujo consumo, segundo meta-análises, está associado ao menor risco de fratura de quadril. Ao passo que em veganos, onde os lacticínios são abolidos, há mais risco.

A terapia cruzada não causa prejuízo ósseo. A massa óssea deve ser avaliada em mulheres trans antes do início da terapia. 

  • Mulher trans: antes da terapia cruzada quando comparadas com homens controles, há menor massa muscular, densidade areal em todos os sítios assim como menores parâmetros trabeculares, tamanho e força óssea. Após 1-2 anos de terapia cruzada, há aumento da gordura corporal e redução da força e volume muscular, os marcadores ósseos reduzem enquanto há aumento da densidade areal, mas não da volumétrica.3 Há 9,4% de não respondedores (perda de massa gorda).
  • Homem trans: antes da terapia cruzada quando comparados a mulheres controles são semelhantes. Com o passar do tempo de uso da terapia cruzada, há aumento da massa e força muscular, redução da gordura corporal, aumento do tamanho ósseo por aposição periosteal e da densidade volumétrica.4 Há 20,2% de não respondedores (redução de massa magra).

A terapia cruzada em qualquer uma das duas situações não causa prejuízo ósseo. A massa óssea deve ser avaliada em mulheres trans antes do início da terapia. Os esteroides sexuais têm grande importância na determinação da composição corporal.5 Os andrógenos agem principalmente na manutenção e preservação da massa magra. Em relação à saúde óssea, os estrogênios preservam a massa óssea enquanto os andrógenos podem aumentar a aposição periosteal.

O prejuízo ósseo nos pacientes portadores de HIV se deve a múltiplos fatores, tais como o próprio vírus, o tratamento medicamentoso e as comorbidades presentes.

 

As fraturas osteoporóticas são mais frequentes em pacientes portadores de HIV do que na população geral; e no caso dos homens, começam a acontecer 10 anos antes do que nos controles não-HIV. A coinfecção pelo vírus da hepatite C aumenta o risco de fraturas. O FRAX subestima o risco de fraturas em pacientes portadores de HIV. Do ponto de vista patofisiológico, o vírus e suas proteínas provocam inflamação com disfunção da flora intestinal e ativação dos osteoclastos; os medicamentos antivirais alteram o metabolismo da vitamina D e causam toxicidade tubular; e aspectos relacionados às características dos pacientes como baixo peso, tabagismo, etilismo, baixa ingestão de cálcio e vitamina D além de comorbidades (hepatopatia, hipogonadismo) contribuem para aumentar o risco de fragilidade óssea, quedas e fraturas.6 O início da terapia antirretroviral provoca perda óssea com destaque para o tenofovir disoproxil fumarato, que inclusive pode provocar fosfatúria e hipofosfatemia. O efavirenz altera o metabolismo da vitamina D. O uso de cálcio e vitamina D no início da terapia antirretroviral pode atenuar a perda óssea. A maior evidência em relação à terapia anti-osteoporose é com o uso de bisfosfonatos.

Cálcio e vitamina D são nutrientes essenciais para manter a estrutura óssea durante toda a vida. Diversas sociedades científicas recomendam 1.000-1.200 mg de cálcio elementar ao dia (que podem ser na forma de carbonato ou citrato) mais 800-1.000 unidades de vitamina D em adultos, havendo valores diferenciados para crianças, adolescentes, grávidas e lactantes.7 No site da IOF, é possível utilizar o calcium calculator para estimar o cálcio dietético.8 A interação da ingestão de cálcio e atividade física é extremamente importante na infância e adolescência em relação à aquisição de massa óssea e o pico de massa óssea.9 Além disso, os estudos pivotais de todos os medicamentos anti-osteoporose usaram suplementação de cálcio e vitamina D tanto no braço placebo como no tratado. Em geral, o sal preferido é o carbonato pelo menor custo e maior quantidade de cálcio biodisponível (40%) e, quando existe intolerância ou dificuldade de absorção (gastrectomia ou bariátrica), dá-se preferência pelo citrato. Dados do UK Biobank Cohort (mais de 500.000 indivíduos) não mostram aumento de risco cardiovascular (eventos e morte) com o uso de cálcio e vitamina D nos cerca de 7% dos indivíduos que estão em uso.

Parâmetros da ultrassonometria de calcâneo foram associados a parâmetros arteriais tanto em homens como em mulheres.

 

Estudos observacionais mostram associação entre osso e saúde vascular. O UK Biobank Cohort é um estudo com mais de 500.000 indivíduos e cerca de 20% dessa amostra foi selecionada para realizar exames de imagem que avaliam a saúde cardiovascular. Nesse estudo, foi avaliada a velocidade do som por ultrassonometria de calcâneo (SOS), distensibilidade aórtica (AoD) e índice de rigidez arterial (ASI), ajustados para sexo, status menopausal, idade, exercício, tabagismo, ingestão alcóolica, diabetes, hipertensão e colesterol; num seguimento de 7 a 12 anos. Valores maiores de SOS (melhor saúde óssea) foram associados a menores valores de ASI e maiores de AoD (melhor saúde vascular) tanto em homens como em mulheres. Maiores valores de SOS se associaram com menor mortalidade em homens.10

Deve-se levar em consideração aspectos clínicos e metodológicos para interpretar os valores de PTH, 25 hidroxivitamina D, calcitriol e CTX.11
  • PTH: avaliar em jejum e sempre em conjunto com cálcio, creatinina, 25(OH)D e ingestão de cálcio. PTH intacto aumenta em insuficiência renal crônica e pode sofrer interferência de anticorpos heterofílicos, os resultados não são intercambiáveis entre os laboratórios pois não há padronização. Variação intra-individual de 15%.
  • 25 hidroxivitamina D: processo de padronização mundial está em andamento.
  • Calcitriol [1,25(OH)D2]: não serve para avaliar status de vitamina D, usar apenas em situações de hipercalcemia em doença granulomatosa, raquitismo dependente de vitamina D e hipofosfatemia. Há grandes variações entre os ensaios.
  • CTX: interferência de alimentação e hora do dia, função renal, idade, sexo, fraturas, gestação, lactação, imobilização. Sem padronização entre os métodos.

Esse novo método avalia o tamanho e distribuição dos poros assim como a atenuação por propriedades viscoelásticas no osso cortical da tíbia.

 

A porosidade cortical não é avaliada nos métodos de avaliação óssea rotineiros. CortBS (Cortical Bone BackScalter of ultrasound waves) é um novo método que avalia o tamanho e distribuição dos poros assim como a atenuação por propriedades viscoelásticas no osso cortical da tíbia.12 Essa metodologia já foi validada ex-vivo. Nesse estudo com 55 mulheres com mais de 55 anos, foram correlacionados os dados do CortBS, com DXA (coluna e fêmur) e HR-pQCT da tíbia em indivíduos com IMC<30 kg/m2 e T-score na DXA<-1,0 DP. A precisão do CortBS foi entre 8-14%. Esse método teve boa capacidade de discriminar os indivíduos com fraturas e seu desempenho foi semelhante à da HR-pQCT.

A atividade física (mas não em alta intensidade) e usar suplementos de cálcio e vitamina D foram as abordagens preferidas.

 

Nesse estudo realizado em 7 países, 1.042 pacientes escolhiam a abordagem em 6 categorias: atividade física (intensidade), cálcio e vitamina D (dieta ou suplementos + exposição solar), álcool (até 2 doses ao dia), tabagismo (cessar), controle do peso e prevenção de quedas. Os pacientes foram favoráveis a iniciar atividade física (mas não em alta intensidade), usar suplementos de cálcio e vitamina D; mas não foram favoráveis a mudar alimentação, fazer exposição solar e exercícios em alta intensidade ou participar de curso sobre prevenção de quedas.13

A fragilidade se associou a maior inflamação, disglicemia, menores valores de cálcio e fósforo, menor massa óssea e muscular e maior massa gorda.

 

O UK Biobank Cohort tem mais de 500.000 indivíduos entre 40-69 anos em seguimento.14 Foram avaliados parâmetros de antropometria, força de preensão palmar, bioimpedância, densitometria e testes sanguíneos. A fragilidade foi avaliada através de um questionário sobre perda de peso, exaustão, atividade física, velocidade da marcha e força de preensão palmar. Foram feitos ajustes para sexo, idade, tabagismo, ingestão alcóolica, nível educacional e massa gorda. Nesse estudo, a fragilidade se associou a maior inflamação, disglicemia, menores valores de cálcio e fósforo, menor massa óssea e muscular, maior massa gorda.15

O limiar de 1,6 vezes o limiar de intervenção foi similar ao perfil de pacientes recrutados para estudos com agentes anabólicos.


Recentemente um posicionamento da IOF-ESCEO propôs a categorização em baixo, alto e muito alto risco de fraturas. Nesse estudo, o objetivo foi reconhecer um critério para identificar as mulheres acima de 50 anos com risco muito alto de fraturas no Reino Unido.16 Os autores encontraram o limiar de 1,6 vezes o limiar de intervenção, que foi similar ao perfil de pacientes recrutados para estudos com agentes anabólicos. Esse limiar proposto necessita ainda de validação econômica.17