Hipotireoidismo versus hipertireoidismo: como interpretar os exames de tireoide?

As disfunções tireoidianas, como hipertireoidismo e hipotireoidismo, são muito comuns na população e a boa notícia é que, em geral, são facilmente manejadas.¹

Nesta matéria, vamos abordar sobre a fisiologia da tireoide para entender a relevância dos exames bioquímicos e sua interpretação, além das suas indicações, utilidades e possíveis deficiências.

Fisiologia normal da tireoide

A função tireoidiana é regulada por uma relação direta entre o hipotálamo, a hipófise e a própria tireoide.¹

O TRH (hormônio liberador de tireotrofina) secretado pelo hipotálamo estimula a liberação de TSH pela hipófise, que, por sua vez, regula várias etapas na produção dos hormônios tireoidianos, desde a captação de iodo até sua secreção.¹

Os hormônios tireoidianos secretados encontram-se em sua maioria (aproximadamente 85%) na forma de tiroxina (T4) e, em menor quantidade, na forma de  triiodotironina (T3). Quando esses hormônios estão na circulação, uma proporção bastante elevada encontra-se ligada a proteínas (99,8%) e apenas os componentes livres (T3 e T4 livres) são capazes de se ligarem aos seus receptores.¹ 

Os hormônios tireoidianos T4 e T3, por sua vez, controlam a secreção tanto do TSH quanto do TRH por feedback negativo, mantendo os níveis fisiológicos dos hormônios do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.¹

Embora o T4 seja produzido em maior quantidade, o hormônio ativo, ou seja, aquele que de fato executa as funções celulares, é o T3 livre. E existe uma regulação tecido-específica da conversão de T4 em T3, permitindo que cada tecido, de certa forma, autorregule a sua exposição ao T3. Por isso, o tratamento do hipotireoidismo é realizado com reposição de levotiroxina (T4), pois permite que cada tecido ajuste a conversão do T4 para os seus níveis intracelulares específicos e adequados de T3.¹

Outro aspecto interessante é que pequenas mudanças nos níveis de T3 livre e/ou T4 livre resultarão em grandes mudanças nos níveis de TSH. Com isso, o TSH é considerado o marcador mais sensível da função tireoidiana.¹

Avaliação do TSH

A avaliação do TSH é o teste mais útil para avaliar a função tireoidiana na maioria dos pacientes.¹

Os níveis normais de TSH variam entre 0,4 mUI/mL e 4,5 mUI/mL, podendo haver pequenas diferenças de acordo com a idade, gênero, peso corporal (em pessoas que ausência de doença tiroidiana), ausência de gravidez, uso de outros hormônios e lítio.²

Tabela 1. Distribuição média e percentis 2,5 e 97,5 dos valores de TSH obtidos em 13.296 indivíduos de todas as raças e ambos os gêneros, livres de doenças tireoidianas.

Apesar desses serem considerados os valores dentro da faixa de normalidade, os valores mais encontrados na população estão entre 0,5 mUI/mL e 2,5 mUI/mL, que é o valor alvo no tratamento de hipotireoidismo. Assim, os valores-alvo para o manejo do hipotireoidismo se encontram nessa faixa, sendo diferentes dos valores para o diagnóstico da doença. Por exemplo, no caso de uma pessoa que já tem o diagnóstico e está em tratamento, se os níveis de TSH estiverem 4,2 mUI/mL, isso pode levar a um aumento na dose de levotiroxina. Porém, como critério para o diagnóstico, esses mesmos níveis podem não necessariamente justificar o início da terapia de reposição hormonal.¹

A gravidez é a única circunstância em que é indicada o início da reposição ou ajuste da dose de levotiroxina em pacientes com níveis de TSH mais baixos.¹ Os níveis de TSH considerados como limites superiores de normalidade na ausência de referências laboratoriais locais são:²

• no primeiro trimestre: até 2,5 mU/L;
• nos dois trimestres seguintes: até 3,5 mU/L.

Um aspecto importante a se ressaltar é relacionado à pacientes hospitalizados ou aqueles que receberam alta recentemente. Nesses casos, o TSH pode ser levemente suprimido durante a fase aguda da doença e levemente alterado durante a recuperação, retornando a níveis normais em algumas semanas.¹

Em quais situações é importante solicitar dosagem de T4 livre?

A dosagem de T4 livre é o segundo teste mais solicitado para avaliar a função tireoidiana. Abaixo listamos as condições em que a dosagem de T4 livre é importante:¹

Como interpretar os exames de função tireoidiana?

O esquema abaixo exemplifica como interpretar os padrões comuns dos exames de função da tireoide, assumindo um eixo hipotálamo-hipófise-tireoide intacto e a ausência de doença não tireoidiana significativa. Essas interpretações são válidas na grande maioria dos pacientes não hospitalizados.¹

Nos casos de hipotireoidismo e hipertireoidismo subclínicos, o primeiro passo é a reavaliação ao longo do tempo, já que a maioria dos casos apresenta resolução espontânea. Entretanto, é importante orientar os pacientes sobre os sintomas e a manutenção do acompanhamento até a resolução completa, especialmente nos casos de idosos com hipotireoidismo subclínico, que merecem avaliações e manejos mais próximos.¹

Quais condições podem cursar mesmo com um valor de TSH normal?

Os sinais e sintomas relacionados a distúrbios da tireoide são, em sua maioria, não específicos e altamente prevalentes na população, como:¹

• sobrepeso;
• depressão;
• queda de cabelo;

Muitas vezes, o paciente apresenta níveis normais de TSH nos exames bioquímicos, mas relata os sintomas listados acima com certa intensidade. Por essa razão, é importante saber quando um TSH normal não reflete um estado normal da tireoide.¹

Tabela 2: Condições que resultam em níveis de TSH normais apesar dos níveis alterados de T4 livre e sua prevalência.

Quando dosar anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO)?¹

A tireoperoxidase é uma enzima que participa como catalisadora de várias etapas do processo de síntese do T3 e T4. A presença de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) é marcante em doenças autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e doença de Graves,  e também é altamente prevalente na tireoidite pós-parto.¹

A avaliação do anti-TPO é recomendada durante a gravidez, ou no caso de intenção de engravidar, uma vez que nessa fase é importante manter os níveis de TSH, T3 livre e T4 livre dentro dos padrões de normalidade.¹ Sendo assim, mulheres com histórico familiar de doenças da tireoide ou histórico pessoal de doenças autoimunes devem fazer a dosagem de anti-TPO antes e durante a gestação.¹

Alguns estudos também tem mostrado a eficácia do tratamento com levotiroxina em paciente eutireoideos com anti-TPO positivo em casos de aborto recorrente e infertilidade, o que faz essas situações também se tornarem indicações para a testagem dos anticorpos.¹

Conclusão 

O hipotireoidismo primário é um dos distúrbios endócrinos mais comuns na população, com sintomas extremamente inespecíficos e altamente prevalentes. Portanto, os exames dos hormônios tireoidianos são essenciais para confirmar ou descartar o diagnóstico de hipotireoidismo. O teste mais utilizado para avaliar a função tireoidiana na maioria dos é a dosagem de TSH, mas em algumas condições, verificar os níveis de T4 livre e/ou anti-TPO também é importante.¹