24. Mensuração e monitoramento da segurança com Dra. Karina Pecora e Dr. José Branco

INTRODUÇÃO

Em abril de 2013, a Health Foundation publicou um relatório do professor Charles Vincent e colaboradores intitulado The measurement and monitoring of safety.

Muitas foram as publicações nos últimos anos sobre a segurança do paciente, que mostram o quão prejudiciais e danosas as organizações de saúde foram no passado.

 A Health Foundation acredita que não podemos melhorar a segurança do paciente até que tenhamos uma clara compreensão do quanto o cuidado assistencial é seguro em primeiro lugar.

 O objetivo principal desse relatório foi fornecer um método conceitual para guiar as organizações de saúde na avaliação da segurança, entendendo-se quais métodos, ferramentas e indicadores devem ser utilizados.

Os últimos 10 anos especificamente foram marcados por inúmeras estatísticas sobre erros e danos aos pacientes, muitos insucessos, casos por vezes trágicos e um número crescente de relevantes relatórios governamentais e alertas de profissionais sobre a necessidade de tornar os cuidados de saúde mais seguros. O que existe agora é ampla aceitação e consciência de que o problema dos danos na assistência à saúde é bastante grave.

Essas indústrias gerenciam ativamente o meio ambiente, a fim de identificar fatores que gerem novos riscos e criar resiliência diante de riscos imprevistos. Para migrar essa nova abordagem da assistência à saúde para as próximas gerações, será necessário saber quais métodos, ferramentas e indicadores deverão ser empregados para medir a segurança do paciente.

 As indústrias de alto risco são caracterizadas pela mudança que fizeram a partir da mensuração e da resposta específicas relacionadas a incidentes, para avaliar a presença de condições que criam segurança. Esse é um dos principais motivos pelos quais essas indústrias são exemplos a serem seguidos pelas organizações de saúde.

Esse simples framework, desenvolvida pelos autores, fornece um ponto de partida para discussões sobre o que efetivamente significa “segurança” e como ela pode ser ativamente gerenciada.

Quando perguntamos se uma organização de saúde é segura, o que exatamente queremos saber? A razão pela qual essa pergunta é tão difícil de responder está relacionada às dimensões multifacetadas da segurança, que nem sempre são claramente distinguidas.

Os autores sugerem cinco perguntas críticas, descritas a seguir, para a abordagem das diferentes dimensões da segurança em uma organização de saúde:

1. O atendimento prestado ao paciente foi seguro?
2. Nossos sistemas e processos clínicos são confiáveis?
3. A assistência prestada hoje é segura?
4. A assistência será segura no futuro?
5. No que se refere a melhora e resposta, a maneira como estamos trabalhando tem atendido às expectativas?

Para melhor compreensão das estratégias de segurança descritas nesta publicação, será necessário destacarmos algumas definições, que devem ser incorporadas em qualquer abordagem de segurança e monitoramento em uma organização de saúde. São elas:

Danos ocorridos:
incluem indicadores psicológicos e clínicos.

Confiabilidade:
abrange indicadores de comportamento, processo e sistemas.

Sensibilidade às operações:
capacidade de monitorar a segurança de hora em hora ou diariamente.

Antecipação e preparo:
capacidade para prever e estar preparado para os problemas.

Integração e aprendizado:
capacidade para responder e melhorar a partir das informações de segurança.
 

A MENSURAÇÃO DO DANO

A segurança do paciente atualmente envolve muito mais do que a prevenção de eventos graves e raros. Percebemos a necessidade de incluir, entre os eventos que causam danos

ao paciente, as infecções relacionadas à assistência à saúde, os eventos adversos relacionados aos medicamentos, as complicações e os danos causados por quedas e lesões por pressão, juntamente com um montante de outros incidentes pouco previsíveis.

Inicialmente, a segurança do paciente se concentrou na identificação de eventos graves, mas com o tempo tornou-se claro que a frequência de erros e danos era muito maior do que se pensava anteriormente.

Segundo os autores da publicação, a avaliação do dano nos cuidados de saúde permeia diversos tipos de evento e pode ser dividida em seis categorias:

• Danos específicos ao tratamento, como reações adversas a medicamentos, complicações cirúrgicas e cirurgias em local errado ou outras complicações da terapia.
• Danos em razão do tratamento excessivo, como quedas resultantes do uso excessivo de sedativos.
• Danos relacionados a cuidados gerais de saúde, como as infecções relativas à assistência à saúde, quedas, delirium e desidratação.
• Danos relacionados à falha no fornecimento de tratamento adequado baseado em evidências, como não administrar trombolítico em tempo oportuno a um paciente com acidente vascular cerebral ou falha em ministrar antibióticos profiláticos antes da cirurgia.
• Dano resultante de atraso diagnóstico ou diagnóstico incorreto.
• Danos psicológicos e sensação de insegurança, como diagnóstico de depressão após mastectomia por câncer de mama.

Nos últimos anos, as organizações de saúde e os pesquisadores adotaram várias abordagens diferentes para mensurar os danos, por meio do emprego de uma variedade de métodos e fontes de dados. Alguns utilizaram a mortalidade de forma muito específica, outros lançaram mão da revisão de prontuário, na tentativa de identificar uma gama mais ampla de possíveis tipos de dano.

De forma geral, essas medidas podem ser agrupadas em quatro tipos:

• Estatísticas de mortalidade
• Métodos que dependem de revisão de prontuário.
• Métodos que dependem do relato de incidentes do staff médico e não médico.
• Análise rotineira do banco de dados.

Cada um desses grupos de medidas tem pontos fortes e limitações, e não se pode alegar que reflete todos os tipos de dano discutidos acima, pois todos se concentram em questões diferentes. Uma organização pode ter baixos níveis de mortalidade, mas alta taxa de eventos adversos em geral, e vice-versa. Cada medida é uma avaliação útil, mas parcial, e de fato sua validade ainda está sendo explorada.

CONFIABILIDADE

A confiabilidade é definida como “operação livre de falha ao logo do tempo”, e a conscientização em segurança tem sido o foco das indústrias de alta confiabilidade, como a de aviação e a de energia nuclear, com resultados impressionantes. Entretanto, apesar de constituir o cerne da segurança, a confiabilidade sozinha não é suficiente para garanti-la, pois se preocupa apenas com a probabilidade de ocorrência de falha, e não com a gravidade e/ou as consequências.
A confiabilidade é geralmente expressa pela taxa de falhas por hora para sistemas que operam em modo contínuo ou pela probabilidade de falha sob demanda para sistemas baseados em demanda.
Na saúde a situação é muito diferente, e está bem estabelecido que os sistemas têm pouca confiabilidade.
Alguns estudos constataram confiabilidade de apenas 50% de adequação na oferta de cuidados recomendados em evidências científicas para condições clínicas.
As diferentes características dos pacientes podem explicar essa variação. Por outro lado, alguns processos de rotina que dão suporte aos cuidados clínicos, como a garantia de que informações relevantes estejam disponíveis para médicos nos pontos de cuidados, podem ter alta confiabilidade.
O conceito de confiabilidade pode ser aplicado de maneira mais significativa em aspectos dos sistemas de saúde que apresentam um grau mais alto de consenso e padronização. Destacam-se aqui duas grandes áreas: confiabilidade nos sistemas clínicos e confiabilidade do comportamento humano.

Confiabilidade nos sistemas clínicos

situações em que os profissionais não relatam nem desafiam os problemas do dia a dia, o que pode caracterizar baixa confiabilidade. Os resultados dos relatos sugerem que a melhoria dos fatores comuns e sistêmicos poderia ter impacto maior na segurança do paciente se ocássemos em áreas individuais de risco, como o desenvolvimento de uma cultura de empoderamento, para que essa mesma equipe não aceite mais a baixa confiabilidade e o potencial de dano ao paciente como rotina de seu trabalho cotidiano.

Confiabilidade do comportamento humano:

no caso de protocolos e procedimentos padronizados, a segurança é mantida por meio da conscientização, da disciplina e da aderência às regras. Aqui podemos citar como exemplos a higiene das mãos, a administração de drogas intravenosas e a identificação do paciente.
As organizações realizam ampla variedade de avaliações de confiabilidade de processos, de cumprimento de procedimentos pelos funcionários e de manutenção e uso de equipamentos de proteção. Na maioria dos casos, isso não é visto como contribuição para a avaliação da confiabilidade geral de um sistema.

 Os profissionais de saúde não foram capacitados para mapear a relação entre a padronização e a confiabilidade de processos, diferentemente dos profissionais de engenharia.
Muitas dessas análises são propostas em resposta a demandas externas de diferentes organizações e, portanto, tendem a ser vistas isoladamente. Além disso, há pouco esforço empregado para a avaliação inicial de quais processos, em uma unidade clínica ou organização, são essenciais para a segurança ou para estabelecer metas de confiabilidade

SENSIBILIDADE ÀS OPERAÇÕES

Se quisermos estar seguros ao dirigir um carro, operar máquinas ou atravessar a estrada, teremos de monitorar continuamente nossas próprias ações, cuidar do meio ambiente, adaptar-nos e responder às mudanças de circunstâncias e perigos.
Aqueles que trabalham em ambientes de risco, seja em um cockpit, seja em uma sala de cirurgia, seja em uma clínica de cuidados primários, precisam ter consciência da segurança de modo semelhante a seu estado de alerta.
Essa visão pode ser expandida para manter o funcionamento seguro de uma organização. Certamente, é preciso monitorar os danos e considerar a confiabilidade dos sistemas ao longo do tempo. Mas a segurança também requer o monitoramento do dia a dia da organização.
As organizações de alta confiabilidade usam a frase “sensibilidade às operações” para descrever a percepção de seus funcionários sobre o funcionamento da organização e a sensibilidade a mudanças diante de pequenos incidentes.
A sensibilidade às operações permite que as pessoas identifiquem os problemas precocemente, para que as ações sejam realizadas antes que ameacem a segurança.
Entre os mecanismos específicos que suportam a fragilidade dos processos na área de saúde, estão:

Round de segurança:
importante fonte de inteligência de segurança, em que gerentes seniores discutem preocupações de segurança com a força de trabalho.

Gerentes de risco:
profissionais da assistência com o papel específico de procurar ativamente, identificar e mitigar problemas de segurança do paciente na organização.

Reuniões, entregas e visitas às enfermarias:
oportunidade para identificar informações relevantes para a segurança do paciente entre equipes multiprofissionais, pacientes e cuidadores.

Conversas dia a dia:
diálogo informal entre equipes de saúde e lideranças, para identificar atitudes e comportamentos que possam indicar uma cultura de segurança inadequada na equipe.

Entrevistas com pacientes para identificar ameaças à segurança:
empregadas para evidenciar as dificuldades práticas e os danos sofridos por pacientes, que podem não ser imediatamente observados pela equipe multiprofissional, por exemplo, quando um paciente não compreendeu todas as informações fornecidas na alta.

ANTECIPAÇÃO E PREPARAÇÃO

A antecipação é um componente-chave da expertise na gestão de risco e constitui um elemento crítico de segurança. Essencialmente, diz respeito a pensar de forma antecipada e prever possíveis problemas e perigos, o que permite que os envolvidos façam planos e estejam preparados.

A capacidade de antecipar e responder é uma parte essencial da prestação de cuidados clínicos seguros. No cuidado à saúde, o tratamento de condições complexas e instáveis exige pensar antecipadamente e estar preparado para ajustar a terapia à medida que a condição do paciente muda. A segurança de uma organização requer uma visão mais ampla.

Os médicos e gerentes precisam utilizar as informações para antecipar o funcionamento seguro da organização em que trabalham, mediante avaliação dos riscos e implementação de medidas para reduzi-los ao longo do tempo. A segurança, de acordo com essa perspectiva mais ampla, requer antecipação, preparação e capacidade de intervir para diminuir os riscos na unidade, no departamento ou no sistema.

A antecipação e a preparação exigem que o questionamento seja encorajado, mesmo quando as coisas estão indo bem, de forma a criar oportunidades para que a equipe multiprofissional pense em possíveis e potenciais problemas na realização de determinada atividade.

A análise da tendência e da ocorrência de danos aos pacientes, da confiabilidade de procedimentos ou as reflexões sobre a cultura organizacional podem provocar dúvidas sobre
a resiliência da organização em circunstâncias mais complexas no futuro.

Recomendam-se as seguintes abordagens para a implementação de métodos de antecipação e preparação para o risco:

Análise da confiabilidade humana
examina sistematicamente um processo de trabalho para identificar e antecipar possíveis pontos de falha. Ela fornece uma forma estruturada de antecipar fatores, como a carga de trabalho, a familiaridade do paciente, a comunicação entre as equipes e a tomada de decisões. Isso requer especificação minuciosa e detalhada dos processos reais, avaliação quantitativa da probabilidade de diferentes tipos de falha e apreciação dos efeitos combinados de todos os tipos possíveis de erro e falha ao realizar uma avaliação geral da segurança.

Casos de segurança:
levam em conta processos para construir um argumento e apresentam a base de evidências para demonstrar que um sistema é estruturado para a segurança. Eles são normalmente empregados em indústrias de alta confiabilidade, mas foram recentemente propostos para uso na área de saúde, a fim de dar suporte a um sistema baseado em certificação e auditoria.

Análise de cultura de segurança:
pesquisas descobriram que a cultura de segurança está associada à frequência de incidentes e a diversos indicadores de segurança, mas poucos estudos tentaram prever futuros incidentes a partir de intervenções implementadas atualmente. Da mesma forma, o clima de segurança entre os enfermeiros tem sido fortemente associado aos desfechos dos pacientes e à ocorrência de acidentes de trabalho.

Indicadores de segurança de equipe: empregados para monitoramento e prevenção da segurança dos profissionais no futuro, levam em conta as taxas de absenteísmo, a adesão aos treinamentos obrigatórios sobre segurança medicamentosa e a frequência de acidentes com material perfurocortante.

INTEGRAÇÃO E APRENDIZAGEM

Todas as organizações de saúde identificam numerosos incidentes e desvios das melhores práticas.

Organizações seguras procuram ativamente esses incidentes, a fim de utilizar-se do aprendizado para influenciar a segurança do paciente no futuro. No entanto, na área da saúde, com a disponibilidade atual de dados relacionados à segurança, é difícil saber como integrar a riqueza de informações, analisá-la de maneira significativa e usá-la para apoiar o aprendizado organizacional e implementar melhorias sustentáveis.

As fontes de dados podem incluir: incidentes relatados, incidentes detectados a partir de dados administrativos, reclamações, auditorias clínicas, dados de rotina, observações e conversas informais com pacientes, familiares e funcionários.

Um dos desafios enfrentados na gestão de riscos é entender como integrar e ponderar os dados que podem identificar os problemas de segurança, a fim de priorizá-los com eficácia.

As formas de integrar as diferentes fontes de dados abrangem o seguinte:

Integração no nível de unidade clínica
Coleta de dados, por meio de um sistema automatizado de gerenciamento de informações, que permita diferentes fontes de relatórios do que se conhece como “dano zero”,
por exemplo, número de dias desde o último incidente grave daquela unidade, com alguma descrição de lições aprendidas e recomendações sobre o evento.

Gestão à vista para a alta direção
Incorporação de painéis de gestão à vista, com a exposição de indicadores e metas financeiras codificadas por cores com os principais resultados de segurança.

Integração de dados de um sistema de cuidados
Customização de relatórios informatizados com dados de qualidade e segurança do paciente disponíveis na web, controle de acesso e gráficos estatísticos.

Sistemas de informação populacional
Painel com ampla variedade de dados relacionados à segurança e à qualidade das informações em diferentes populações.

 Um sistema de informação de segurança deve ser visto como um sistema de “informação, análise, aprendizagem, feedback e ação”. Atualmente, muitas organizações despendem a maior parte de seus esforços na coleta de dados, em detrimento de outros aspectos.

A análise pouco ampla de relatórios de segurança pode levar a menos recursos investidos em áreas críticas.

DEZ PASSOS PARA GERENCIAR A SEGURANÇA

1. Ter um só indicador de segurança é ilusão.
   A busca por indicadores simples pode direcionar as instituições a utilizar métricas únicas como indicadores de desempenho de segurança. Ao analisar isoladamente taxas de mortalidade em queda, não se pode inferir, muito menos garantir, que essa instituição seja segura.

    

2. O monitoramento da segurança constitui um fator crítico, mas não prioritário.
   Muitos relatórios gerenciais formais e informais permitem acompanhar a prestação diária do atendimento aos pacientes. Entretanto, as ações oportunas de segurança que poderiam impedir potenciais riscos não recebem a atenção devida, como a sobrecarga de trabalho com tarefas por vezes administrativas que não agregam valor na assistência ao paciente. A simples conversa com pacientes e acompanhantes pode ser um fator essencial na identificação e antecipação de riscos não previstos. Muitas vezes, eles são uma defesa subutilizada na prevenção de danos ao paciente.

    

3. Antecipação e abordagens proativas de segurança.
   Ao mesmo tempo em que a mensuração da segurança evoluiu nas indústrias de alta confiabilidade, alguns processos não foram vistos pelo excesso de percepção de segurança, deixando-se de utilizar “antecipação e preparação” como métricas para gerenciar a segurança.

    

4. Integração e aprendizado: invista em tecnologia e expertise de análise de dados.
   A fragmentação das informações de segurança é frequente na grande maioria das organizações e dos sistemas de saúde. O maior desafio será integrar essas informações em um formato factível e compreensível. Algumas organizações já começaram esse trabalho, ao investir em equipes que farão a captura e a análise automatizada de dados.

    

5. Mapeamento dos indicadores e monitoramento da segurança em toda a organização.
   A maneira como a segurança é medida e monitorada nas organizações deve considerar diversas dimensões, como configurações e circunstâncias locais. Em cada contexto clínico, precisamos identificar quais tipos de dano são predominantes, quais recursos
   (características ou aspectos) de cuidado devem ser confiáveis e como monitoramos, antecipamos e integramos informações de segurança.

    

6. Adequação das métricas às populações locais.
   Já sabemos que, para o monitoramento da segurança, é relevante respeitar as configurações das populações locais e que o monitoramento diário, a antecipação e a preparação são necessariamente atividades que devem ser compartilhadas entre os líderes táticos e estratégicos. Reconhecer que algumas medidas precisarão ser padronizadas e alinhadas com índices e referências nacionais e internacionais será o próximo passo para ajustar as populações conforme seu perfil, como nos estudos de casos de saúde mental e de pediatria.

    

7. Objetividade na mensuração da segurança.
   Assim como nas indústrias, os indicadores de segurança usados nas organizações de saúde precisam ser claros e objetivos. Os autores sugerem que se façam as seguintes perguntas em relação às medidas, antes de ser implementadas: para qual população essa medida de segurança está sendo desenvolvida? Como e em que contexto a medida de segurança será utilizada? Ela está medindo o que diz medir? Essa métrica pode ser empregada para detectar ou demonstrar agravamento ou melhoria de forma confiável? Quais são as consequências indesejáveis dessa métrica?

    

8. Capacitação e renovação do desenvolvimento das métricas de segurança.
   Líderes estratégicos e táticos precisarão ser treinados e capacitados para desenvolver métricas de segurança adequadas para suas operações e de acordo com seu contexto clínico. Essas métricas deverão responder às seguintes perguntas: esta unidade está se tornando mais segura? Quais indicadores podem representar esse resultado?

    

9. Relação entre órgãos e agências reguladoras e organizações de saúde.
   É crítica a fragmentação da informação entre órgãos e agências reguladoras e organizações de saúde, o que gera uma ameaça potencial à segurança. O efeito dessa fragmentação é que a produção de indicadores de segurança depende de colaboração mútua. Além disso, mesmo que essa colaboração fosse alcançada, as diferenças entre as organizações precisariam ser respeitadas e adequar-se às diversas classificações de danos nos relatórios de incidentes.

    

10. Atenção a incentivos negativos.
    A imposição de penalidades financeiras, quando uma organização ultrapassa um limite em determinado indicador de segurança, pode levar a comportamentos indesejáveis, como a subnotificação de incidentes. Recomenda-se uma abordagem holística para medir, monitorar e implementar intervenções de segurança para todos os tipos de dano ou incidente.

Fica evidente que as organizações de saúde terão de reavaliar seus meios de medir e monitorar a segurança, conforme sua evolução. Isso pode levar bastante tempo, assim como a maturidade nas abordagens dos dados de segurança.

Mudanças culturais também deverão ser consideradas entre órgãos, agências reguladoras e organizações de saúde.