ARTIGO
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Última atualização: 02 de outubro de 2020.
ARTIGO
INTRODUÇÃO
Em abril de 2013, a Health Foundation publicou um relatório do professor Charles Vincent e colaboradores intitulado The measurement and monitoring of safety.
Muitas foram as publicações nos últimos anos sobre a segurança do paciente, que mostram o quão prejudiciais e danosas as organizações de saúde foram no passado.
A Health Foundation acredita que não podemos melhorar a segurança do paciente até que tenhamos uma clara compreensão do quanto o cuidado assistencial é seguro em primeiro lugar.
O objetivo principal desse relatório foi fornecer um método conceitual para guiar as organizações de saúde na avaliação da segurança, entendendo-se quais métodos, ferramentas e indicadores devem ser utilizados.
Os últimos 10 anos especificamente foram marcados por inúmeras estatísticas sobre erros e danos aos pacientes, muitos insucessos, casos por vezes trágicos e um número crescente de relevantes relatórios governamentais e alertas de profissionais sobre a necessidade de tornar os cuidados de saúde mais seguros. O que existe agora é ampla aceitação e consciência de que o problema dos danos na assistência à saúde é bastante grave.
Essas indústrias gerenciam ativamente o meio ambiente, a fim de identificar fatores que gerem novos riscos e criar resiliência diante de riscos imprevistos. Para migrar essa nova abordagem da assistência à saúde para as próximas gerações, será necessário saber quais métodos, ferramentas e indicadores deverão ser empregados para medir a segurança do paciente.
As indústrias de alto risco são caracterizadas pela mudança que fizeram a partir da mensuração e da resposta específicas relacionadas a incidentes, para avaliar a presença de condições que criam segurança. Esse é um dos principais motivos pelos quais essas indústrias são exemplos a serem seguidos pelas organizações de saúde.
Esse simples framework, desenvolvida pelos autores, fornece um ponto de partida para discussões sobre o que efetivamente significa “segurança” e como ela pode ser ativamente gerenciada.
Quando perguntamos se uma organização de saúde é segura, o que exatamente queremos saber? A razão pela qual essa pergunta é tão difícil de responder está relacionada às dimensões multifacetadas da segurança, que nem sempre são claramente distinguidas.
Os autores sugerem cinco perguntas críticas, descritas a seguir, para a abordagem das diferentes dimensões da segurança em uma organização de saúde:
Para melhor compreensão das estratégias de segurança descritas nesta publicação, será necessário destacarmos algumas definições, que devem ser incorporadas em qualquer abordagem de segurança e monitoramento em uma organização de saúde. São elas:
Danos ocorridos:
incluem indicadores psicológicos e clínicos.
Confiabilidade:
abrange indicadores de comportamento, processo e sistemas.
Sensibilidade às operações:
capacidade de monitorar a segurança de hora em hora ou diariamente.
Antecipação e preparo:
capacidade para prever e estar preparado para os problemas.
Integração e aprendizado:
capacidade para responder e melhorar a partir das informações de segurança.
A MENSURAÇÃO DO DANO
A segurança do paciente atualmente envolve muito mais do que a prevenção de eventos graves e raros. Percebemos a necessidade de incluir, entre os eventos que causam danos
ao paciente, as infecções relacionadas à assistência à saúde, os eventos adversos relacionados aos medicamentos, as complicações e os danos causados por quedas e lesões por pressão, juntamente com um montante de outros incidentes pouco previsíveis.
Inicialmente, a segurança do paciente se concentrou na identificação de eventos graves, mas com o tempo tornou-se claro que a frequência de erros e danos era muito maior do que se pensava anteriormente.
Segundo os autores da publicação, a avaliação do dano nos cuidados de saúde permeia diversos tipos de evento e pode ser dividida em seis categorias:
Nos últimos anos, as organizações de saúde e os pesquisadores adotaram várias abordagens diferentes para mensurar os danos, por meio do emprego de uma variedade de métodos e fontes de dados. Alguns utilizaram a mortalidade de forma muito específica, outros lançaram mão da revisão de prontuário, na tentativa de identificar uma gama mais ampla de possíveis tipos de dano.
De forma geral, essas medidas podem ser agrupadas em quatro tipos:
CONFIABILIDADE
A confiabilidade é definida como “operação livre de falha ao logo do tempo”, e a conscientização em segurança tem sido o foco das indústrias de alta confiabilidade, como a de aviação e a de energia nuclear, com resultados impressionantes. Entretanto, apesar de constituir o cerne da segurança, a confiabilidade sozinha não é suficiente para garanti-la, pois se preocupa apenas com a probabilidade de ocorrência de falha, e não com a gravidade e/ou as consequências.
A confiabilidade é geralmente expressa pela taxa de falhas por hora para sistemas que operam em modo contínuo ou pela probabilidade de falha sob demanda para sistemas baseados em demanda.
Na saúde a situação é muito diferente, e está bem estabelecido que os sistemas têm pouca confiabilidade.
Alguns estudos constataram confiabilidade de apenas 50% de adequação na oferta de cuidados recomendados em evidências científicas para condições clínicas.
As diferentes características dos pacientes podem explicar essa variação. Por outro lado, alguns processos de rotina que dão suporte aos cuidados clínicos, como a garantia de que informações relevantes estejam disponíveis para médicos nos pontos de cuidados, podem ter alta confiabilidade.
O conceito de confiabilidade pode ser aplicado de maneira mais significativa em aspectos dos sistemas de saúde que apresentam um grau mais alto de consenso e padronização. Destacam-se aqui duas grandes áreas: confiabilidade nos sistemas clínicos e confiabilidade do comportamento humano.
Confiabilidade nos sistemas clínicos
situações em que os profissionais não relatam nem desafiam os problemas do dia a dia, o que pode caracterizar baixa confiabilidade. Os resultados dos relatos sugerem que a melhoria dos fatores comuns e sistêmicos poderia ter impacto maior na segurança do paciente se ocássemos em áreas individuais de risco, como o desenvolvimento de uma cultura de empoderamento, para que essa mesma equipe não aceite mais a baixa confiabilidade e o potencial de dano ao paciente como rotina de seu trabalho cotidiano.
Confiabilidade do comportamento humano:
no caso de protocolos e procedimentos padronizados, a segurança é mantida por meio da conscientização, da disciplina e da aderência às regras. Aqui podemos citar como exemplos a higiene das mãos, a administração de drogas intravenosas e a identificação do paciente.
As organizações realizam ampla variedade de avaliações de confiabilidade de processos, de cumprimento de procedimentos pelos funcionários e de manutenção e uso de equipamentos de proteção. Na maioria dos casos, isso não é visto como contribuição para a avaliação da confiabilidade geral de um sistema.
Os profissionais de saúde não foram capacitados para mapear a relação entre a padronização e a confiabilidade de processos, diferentemente dos profissionais de engenharia.
Muitas dessas análises são propostas em resposta a demandas externas de diferentes organizações e, portanto, tendem a ser vistas isoladamente. Além disso, há pouco esforço empregado para a avaliação inicial de quais processos, em uma unidade clínica ou organização, são essenciais para a segurança ou para estabelecer metas de confiabilidade.
SENSIBILIDADE ÀS OPERAÇÕES
Se quisermos estar seguros ao dirigir um carro, operar máquinas ou atravessar a estrada, teremos de monitorar continuamente nossas próprias ações, cuidar do meio ambiente, adaptar-nos e responder às mudanças de circunstâncias e perigos.
Aqueles que trabalham em ambientes de risco, seja em um cockpit, seja em uma sala de cirurgia, seja em uma clínica de cuidados primários, precisam ter consciência da segurança de modo semelhante a seu estado de alerta.
Essa visão pode ser expandida para manter o funcionamento seguro de uma organização. Certamente, é preciso monitorar os danos e considerar a confiabilidade dos sistemas ao longo do tempo. Mas a segurança também requer o monitoramento do dia a dia da organização.
As organizações de alta confiabilidade usam a frase “sensibilidade às operações” para descrever a percepção de seus funcionários sobre o funcionamento da organização e a sensibilidade a mudanças diante de pequenos incidentes.
A sensibilidade às operações permite que as pessoas identifiquem os problemas precocemente, para que as ações sejam realizadas antes que ameacem a segurança.
Entre os mecanismos específicos que suportam a fragilidade dos processos na área de saúde, estão:
Round de segurança:
importante fonte de inteligência de segurança, em que gerentes seniores discutem preocupações de segurança com a força de trabalho.
Gerentes de risco:
profissionais da assistência com o papel específico de procurar ativamente, identificar e mitigar problemas de segurança do paciente na organização.
Reuniões, entregas e visitas às enfermarias:
oportunidade para identificar informações relevantes para a segurança do paciente entre equipes multiprofissionais, pacientes e cuidadores.
Conversas dia a dia:
diálogo informal entre equipes de saúde e lideranças, para identificar atitudes e comportamentos que possam indicar uma cultura de segurança inadequada na equipe.
ANTECIPAÇÃO E PREPARAÇÃO
A antecipação é um componente-chave da expertise na gestão de risco e constitui um elemento crítico de segurança. Essencialmente, diz respeito a pensar de forma antecipada e prever possíveis problemas e perigos, o que permite que os envolvidos façam planos e estejam preparados.
A capacidade de antecipar e responder é uma parte essencial da prestação de cuidados clínicos seguros. No cuidado à saúde, o tratamento de condições complexas e instáveis exige pensar antecipadamente e estar preparado para ajustar a terapia à medida que a condição do paciente muda. A segurança de uma organização requer uma visão mais ampla.
Os médicos e gerentes precisam utilizar as informações para antecipar o funcionamento seguro da organização em que trabalham, mediante avaliação dos riscos e implementação de medidas para reduzi-los ao longo do tempo. A segurança, de acordo com essa perspectiva mais ampla, requer antecipação, preparação e capacidade de intervir para diminuir os riscos na unidade, no departamento ou no sistema.
A antecipação e a preparação exigem que o questionamento seja encorajado, mesmo quando as coisas estão indo bem, de forma a criar oportunidades para que a equipe multiprofissional pense em possíveis e potenciais problemas na realização de determinada atividade.
A análise da tendência e da ocorrência de danos aos pacientes, da confiabilidade de procedimentos ou as reflexões sobre a cultura organizacional podem provocar dúvidas sobre
a resiliência da organização em circunstâncias mais complexas no futuro.
Recomendam-se as seguintes abordagens para a implementação de métodos de antecipação e preparação para o risco:
Análise da confiabilidade humana
examina sistematicamente um processo de trabalho para identificar e antecipar possíveis pontos de falha. Ela fornece uma forma estruturada de antecipar fatores, como a carga de trabalho, a familiaridade do paciente, a comunicação entre as equipes e a tomada de decisões. Isso requer especificação minuciosa e detalhada dos processos reais, avaliação quantitativa da probabilidade de diferentes tipos de falha e apreciação dos efeitos combinados de todos os tipos possíveis de erro e falha ao realizar uma avaliação geral da segurança.
Casos de segurança:
levam em conta processos para construir um argumento e apresentam a base de evidências para demonstrar que um sistema é estruturado para a segurança. Eles são normalmente empregados em indústrias de alta confiabilidade, mas foram recentemente propostos para uso na área de saúde, a fim de dar suporte a um sistema baseado em certificação e auditoria.
Análise de cultura de segurança:
pesquisas descobriram que a cultura de segurança está associada à frequência de incidentes e a diversos indicadores de segurança, mas poucos estudos tentaram prever futuros incidentes a partir de intervenções implementadas atualmente. Da mesma forma, o clima de segurança entre os enfermeiros tem sido fortemente associado aos desfechos dos pacientes e à ocorrência de acidentes de trabalho.
Indicadores de segurança de equipe: empregados para monitoramento e prevenção da segurança dos profissionais no futuro, levam em conta as taxas de absenteísmo, a adesão aos treinamentos obrigatórios sobre segurança medicamentosa e a frequência de acidentes com material perfurocortante.
INTEGRAÇÃO E APRENDIZAGEM
Todas as organizações de saúde identificam numerosos incidentes e desvios das melhores práticas.
Organizações seguras procuram ativamente esses incidentes, a fim de utilizar-se do aprendizado para influenciar a segurança do paciente no futuro. No entanto, na área da saúde, com a disponibilidade atual de dados relacionados à segurança, é difícil saber como integrar a riqueza de informações, analisá-la de maneira significativa e usá-la para apoiar o aprendizado organizacional e implementar melhorias sustentáveis.
As fontes de dados podem incluir: incidentes relatados, incidentes detectados a partir de dados administrativos, reclamações, auditorias clínicas, dados de rotina, observações e conversas informais com pacientes, familiares e funcionários.
Um dos desafios enfrentados na gestão de riscos é entender como integrar e ponderar os dados que podem identificar os problemas de segurança, a fim de priorizá-los com eficácia.
As formas de integrar as diferentes fontes de dados abrangem o seguinte:
Integração no nível de unidade clínica
Coleta de dados, por meio de um sistema automatizado de gerenciamento de informações, que permita diferentes fontes de relatórios do que se conhece como “dano zero”,
por exemplo, número de dias desde o último incidente grave daquela unidade, com alguma descrição de lições aprendidas e recomendações sobre o evento.
Gestão à vista para a alta direção
Incorporação de painéis de gestão à vista, com a exposição de indicadores e metas financeiras codificadas por cores com os principais resultados de segurança.
Integração de dados de um sistema de cuidados
Customização de relatórios informatizados com dados de qualidade e segurança do paciente disponíveis na web, controle de acesso e gráficos estatísticos.
Sistemas de informação populacional
Painel com ampla variedade de dados relacionados à segurança e à qualidade das informações em diferentes populações.
Um sistema de informação de segurança deve ser visto como um sistema de “informação, análise, aprendizagem, feedback e ação”. Atualmente, muitas organizações despendem a maior parte de seus esforços na coleta de dados, em detrimento de outros aspectos.
A análise pouco ampla de relatórios de segurança pode levar a menos recursos investidos em áreas críticas.
DEZ PASSOS PARA GERENCIAR A SEGURANÇA
Fica evidente que as organizações de saúde terão de reavaliar seus meios de medir e monitorar a segurança, conforme sua evolução. Isso pode levar bastante tempo, assim como a maturidade nas abordagens dos dados de segurança.
Mudanças culturais também deverão ser consideradas entre órgãos, agências reguladoras e organizações de saúde.
Parabéns!
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MENSURAÇÃO E MONITORAMENTO DA SEGURANÇA.
REFERÊNCIAS
Vicent C, et al.
The measurement and monitoring of safety
London, UK: The Health Foundation. 2013.