25. Estratificação das intervenções e o caminho para a excelência – Resumo Guia AHRQ – Capítulo 7¹

Revisão do básico: design e implementação de order sets

Deve-se empenhar todos os esforços para integrar o protocolo de profilaxia de TEV aos processos de internação e de transferência de uma unidade hospitalar. O ideal seria integrar os pedidos médicos de prevenção de TEV a esses order sets mais amplos como componentes-padrão, removendo-se todas as indicações de profilaxia de TEV não padronizadas. Pode-se ainda realizar auditorias do uso de order sets, e efetuar observações diretas e modificações necessárias até que a maioria dos pacientes receba avaliação confiável do risco de TEV e a profilaxia adequada na internação e nas transferências.

Além do básico: abordagem dos modos de falha e estratificação das intervenções

Há, em geral, uma variedade de modos de falha nas intervenções de melhoria da qualidade. A tabela 1.1 descreve os modos de falha, além de estratégias e soluções para lidar com cada um deles.

Tabela 1.1: Modos de falha comuns na administração da profilaxia ideal de TEV e

estratégias e soluções para abordá-los

As estratégias de intervenção podem ser passivas ou ativas. As passivas, com sessões educativas e pôsteres, têm sua utilidade, mas em geral não são tão eficazes quanto as intervenções ativas, que dão suporte à decisão clínica e fornecem lembretes e correções de deficiências do tratamento.

Os lembretes sobre profilaxia de TEV podem ser integrados à anamnese e aos exames físicos, às ferramentas de ronda de cuidados críticos e outros instrumentos. Os checklists que incorporam a profilaxia de TEV podem ser úteis nos ambientes de cuidados perioperatórios e críticos.

As populações que podem beneficiar-se da profilaxia de duração prolongada devem apresentar as medidas de prevenção de TEV na via de tratamento ou no checklist de alta.

Considere a utilização de alertas para melhorar as prescrições adequadas de profilaxia

Os alertas são úteis, mas devem complementar outras estratégias para atingir a máxima eficácia.

Os alertas de vigilância ativa apresentam três passos:

Uma etapa de rastreamento que identifica os lapsos potenciais do tratamento atual.
Uma etapa rápida de triagem na qual o lapso do tratamento é confirmado ou descartado.
Uma intervenção que envolve alguma forma de notificação dirigida ao profissional de saúde responsável.
A auditoria e o feedback, obtidos por meio de relatórios periódicos fornecidos aos grupos de profissionais de saúde sobre seu desempenho na profilaxia do TEV, demonstraram sucesso, pois ajudaram a identificar os grupos que se beneficiariam de apresentações educacionais.

O suporte à decisão clínica e os order sets são estratégias para aumentar as taxas de prescrição adequada, mas a confiabilidade da aministração da profilaxia solicitada é com frequência subótima, especialmente
à profilaxia mecânica.

As técnicas de vigilância ativa podem monitorar e melhorar a administração confiável de profilaxia. Uma estratégia é criar um relatório que liste a prescrição de profilaxia mecânica à documentação da enfermagem comprobatória de que a profilaxia está ativa e disponível.

Melhore a mobilidade e a atividade

A redução da mobilidade é comum no ambiente de internação, e a imobilidade é um fator de risco poderoso e bem estabelecido de HA-VTE.

Há muitos obstáculos à mobilidade durante a hospitalização. Fatores relacionados ao paciente, como gravidade da doença, demência, dor e fraqueza, podem dificultar a mobilidade. As preocupações com quedas e atitudes inadequadas em termos de priorização da mobilidade durante a hospitalização também podem constituir barreiras.

As instituições começam a superar essas barreiras e a observar que os programas de mobilidade progressiva são possíveis mesmo no caso de pacientes criticamente doentes ou submetidos a ventilação mecânica.

O domínio da medição e da intervenção simultâneas (measure-vention): 
conquista do Nível 5da hierarquia de confiabilidade

O método de medição do farol, registro de administração de medicação ou um alerta automatizado identifica as prescrições ativas de profilaxia de TEV de cada paciente. As informações sobre contraindicações do nível de risco de TEV declarado pelo médico responsável, status de atividade com a escala de Braden e aplicação do dispositivo de compressão sequencial (DSC) podem ser integradas ao relatório, de modo a identificar os padrões de profilaxia e diversos outros fatores que influenciam as escolhas relativas.

A measure-vention ocorre quando essa forma de medição é acoplada à intervenção para corrigir diariamente os lapsos identificados do tratamento.

É uma estratégia de vigilância ativa que aborda simultaneamente múltiplos modos de falha. Pode ter início precoce no processo de melhoria, enquanto a intervenção acoplada a essa medição é mais bem utilizada depois que o order set orientado pelo protocolo estiver bem integrado ao processo de internação e transferência.

Na hierarquia de confiabilidade, a measure-vention é uma estratégia para elevar a melhoria da qualidade ao Nível 5.

A tabela 1.2 mostra uma ferramenta de measure-vention que ilustra o processo de triagem.

Tabela 1.2 Excerto de uma ferramenta de triagem automatizada de measure-vention

(método do farol melhorado)

Esse exemplo demonstra como os relatórios automatizados podem reunir muitas das informações necessárias para rastrear possíveis deficiências do tratamento e oferecer auxílio em uma triagem rápida para confirmar ou descartar lapsos potenciais.

Esse processo dinâmico mostrar que essa extensão natural das técnicas de measure-vention é possível.