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TDM – Monitorização de níveis séricos: recomendações práticas

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Teicoplanina

Publicado

Set/2021

8 min

A monitorização terapêutica de fármacos (TDM, sigla em inglês) é a especialidade clínica multidisciplinar, que visa melhorar a farmacoterapia do paciente, permitindo a maximização da eficácia no tratamento antimicrobiano, minimizando o surgimento de efeitos adversos.

Dr. Federico Pea

Departamento de Medicina da Universidade de Udine. Instituto de Farmacologia Clínica do Hospital Universitário Santa Maria della Misericordia. Agência Sanitária Universitária Friuli Centrale (ASU FC) em Udine, Itália.

A monitorização terapêutica de fármacos (TDM, da sigla em inglês) é uma abordagem que permite a maximização da eficácia no tratamento antimicrobiano, minimizando o surgimento de efeitos adversos.1,2

Para ser apropriado à TDM, um fármaco deve apresentar alta variabilidade farmacocinética interindividual, uma relação de concentração-efeito e/ou toxicidade estabelecida que permite identificar uma janela terapêutica bem defInida.3

A teicoplanina é um glicopeptídeo hidrofílico que apresenta as características citadas (elevada ligação a proteínas plasmáticas, eliminação renal) e uma janela terapêutica de nível mínimo (Cmín) de 15-30 mg/L.1,4

Por sua máxima eficácia, é muito importante que o Cmín terapeuticamente eficaz da teicoplanina seja alcançado desde o início do tratamento.5,6 De acordo com a meia-vida de eliminação muito longa, atingir o Cmín precocemente pode ser possível com a administração de um regime de alta dose de ataque de 10-12 mg/kg a cada 12 horas nas primeiras 48 horas.5,7-11 Esse regime deve ser administrado a todos os pacientes, independentemente da função renal.4,8,12-14

A primeira avaliação de TDM durante o tratamento deve ser realizada no final do período de ataque, ou seja, após as primeiras 48 horas.5,15 Assim, é possível verificar se a janela terapêutica desejada foi ou não alcançada.

Após o período de ataque, a dose de manutenção deve ser ajustada em relação a diferentes fatores: o local e a gravidade da infecção e as características fisiopatológicas do paciente, em termos de função renal e estado albuminêmico.4,13,14,16,17

Diferentes cenários devem ser considerados. Os cenários mais desafiadores são aqueles relacionados a pacientes críticos com infecções da corrente sanguínea (ICS) e/ou pneumonia,1,5,6,14,17,18 e/ou ao tratamento empírico de pacientes onco-hematológicos neutropênicos febris.19-21 Em ambos os casos, existem duas grandes alterações fisiopatológicas que podem ser responsáveis pela eliminação acelerada de teicoplanina: depuração renal aumentada (DRA, definida como depuração de creatinina >130 mL/min/1,73 m2)22,23 e hipoalbuminemia grave (definida como <3,0 g/dL).16,18,19,24,25

Havendo essas condições, sugere-se que seja adotada a dose de manutenção de 6 mg a cada 12 horas e que a TDM de Cmín seja realizada a cada 2-3 dias, para abordar eventuais ajustes de dose, se necessário.18,24,26

Entretanto, para pacientes que sofrem de lesão renal aguda (LRA) ou de doença renal em estágio terminal, a dose de manutenção deve ser reduzida para 2-6 mg/kg a cada 24 horas (de acordo com o grau de disfunção renal) e a TDM deve ser realizada a cada 2-4 dias.8,27,28

É importante notar que cerca de metade dos pacientes internados com LRA associada a infecções graves pode sofrer de LRA transitória, com rápida recuperação da função renal nas primeiras 48 horas após a admissão.29 Nesses casos, recomenda-se a reavaliação da TDM a cada 48 horas.

Por outro lado, a maior parte dos pacientes com infecções ósseas e articulares (IOA) ou infecções articulares protéticas (IAP) são clinicamente estáveis e não sofrem de condições fisiopatológicas que podem causar grande flutuação no Cmín de teicoplanina.30,31 Portanto, nesses casos, após o período de ataque, a dosagem de manutenção pode ser administrada uma vez ao dia nos primeiros 5-7 dias, e a TDM pode ser realizada a cada 48-72 horas durante esse período.32 Ao final da primeira semana de tratamento, quando atingido o Cmín desejado, o regime de dosagem pode ser trocado para administração três vezes por semana, às segundas, quartas e sextas-feiras (de acordo com os nomogramas de dosagem).32 Assim, permite-se alta hospitalar precoce com OPAT.27,32-34 Nesses casos, o Cmín de TDM deve ser realizado uma vez por semana, de preferência às segundas-feiras, pois é o dia em que o nível mais baixo deve ser buscado.

Conclui-se, então, que o Cmín de TDM é uma abordagem útil ao tratamento adequado de teicoplanina, e a frequência de avaliação da TDM deve ser guiada pela gravidade da infecção e/ou pela complexidade do estado fisiopatológico do paciente.5,8,18,20,26,28,35 (Tabela 1)

Tabela sobre a frequência para avaliação de Cmín da TDM da teicoplanina

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