Manifestações osteoarticulares: a expertise do reumatologista 
Muitas vezes o reumatologista é o primeiro a ser procurado para a avaliação de indivíduos com manifestações osteoarticulares associadas ou não a quadros sistêmicos.¹ No que tange a doenças metabólicas, especialmente em relação à mucopolissacaridose tipo I (MPS I) em sua forma atenuada, as manifestações osteoarticulares tornam-se significativas, e o olhar diferenciado do reumatologista é essencial na investigação diagnóstica.² Entretanto, um estudo realizado na Europa, na América Latina e na América do Norte constatou que somente 20% dos reumatologistas haviam visto um caso de MPS I nos últimos cinco anos.¹ A raridade da doença pode colaborar³, mas seu caráter debilitante nos leva a considerar essa hipótese diagnóstica, já que é uma doença que tem tratamento específico.⁴

Mucopolissacaridose tipo I: conceito e epidemiologia 
A MPS I é uma doença crônica, progressiva e multissistêmica.^5,6 Classificada dentro dos erros inatos do metabolismo como doença de depósito lisossômico, associa-se a um espectro de manifestações clínicas e é tradicionalmente dividida em três fenótipos: a) Hurler (H), forma mais grave, de início no primeiro ano de vida, com deterioração cognitiva e sobrevida até a primeira década de vida; b) Hurler-Scheie (HS), forma intermediária, de início geralmente após o segundo ano de vida e sobrevida até a segunda ou terceira década de vida; e c) Scheie (S), forma mais leve, de início a partir da idade pré-escolar, que apresenta sobrevida seguramente até a vida adulta.^5,6 As formas atenuadas (HS e S) apresentam menor envolvimento sistêmico, e com o tempo intensificam-se as queixas de dor articular e diminuição da amplitude dos movimentos, além do aparecimento de deformidades ósseas.^2,6

Dentre as mucopolissacaridoses, a MPS I é a mais frequente, com incidência de 0,69 a 1,66:100.000 recém-nascidos.³ Doença geneticamente determinada, de caráter autossômico recessivo, é causada pela deficiência ou ausência de atividade da enzima α-L-iduronidase, secundária a mutações do gene IDUA, localizado no cromossomo 4p16.3.⁷ Já foram descritas 305 mutações diferentes,⁷ mas, mesmo que algumas sejam mais frequentemente encontradas na forma grave (MPS-H),⁸ ainda não há exata correlação genótipo-fenótipo.⁹ A atividade enzimática reduzida ou nula leva à não degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs) sulfato de heparana e sulfato de dermatana, que se acumulam no interior dos lisossomos.¹⁰ Os GAGs não são substâncias inertes, e sim moléculas biologicamente ativas envolvidas em vias celulares e tissulares que levam a eventos secundários através de respostas metabólicas, inflamatórias e imunológicas.¹⁰ 

Manifestações clínicas 
Apesar de muitas manifestações serem características da MPS I, não há manifestação específica.^1,7 Com isso, pode haver demora do diagnóstico de MPS de dois a sete anos em média^1,11 e até mesmo diagnóstico errado, como raquitismo.^12,13 

As manifestações osteoarticulares são as de maior interesse e especificidade para os reumatologistas: contraturas articulares (mãos em garra), limitação da amplitude do movimento articular, disostose múltipla, gibosidade (cifose) e displasia de quadril fazem parte do quadro clínico.^2,6,14 Os achados “reumatológicos” mais comuns nas formas atenuadas são as contraturas articulares e a artralgia, não acompanhadas de processo inflamatório.¹⁴ Ao contrário da artrite idiopática juvenil (AIJ), a dor não tem característica inflamatória, ou seja, não predomina pela manhã e não melhora com a atividade nem com o uso de anti-inflamatórios não esteroides; nas articulações faltam sinais de processo inflamatório.^2,15,16 É importante lembrar que algumas articulações podem parecer edemaciadas, mas na verdade o aumento do volume articular ocorre devido ao alargamento ósseo subjacente.² Outro dado interessante é o de que, na MPS, o envolvimento das articulações interfalangianas é predominantemente distal,² diferentemente da AIJ, na qual é predominantemente proximal.¹⁶ A figura 1 mostra o algoritmo proposto para avaliação de contraturas articulares na faixa etária pediátrica, com alguns possíveis diagnósticos diferenciais e sinais que auxiliam no direcionamento da investigação de MPS.^17,18 

Em se tratando de doença multissistêmica, deve-se estar atento a outros comemorativos clínicos que contribuirão no diagnóstico de MPS I: baixa estatura e redução da velocidade de crescimento; face grosseira (infiltrada); língua grande; infecções respiratórias repetidas; otites; hipoacusia; opacificação corneana; hepatoesplenomegalia; hérnias por vezes recorrentes; espessamento valvar com consequente insuficiência; comprometimento cognitivo; hidrocefalia; leucodistrofia; compressão medular; síndrome de apneia do sono; síndrome do túnel do carpo e do tarso; e intolerância a exercício.^6,19-21 

A síndrome do túnel do carpo, típica ou não, merece destaque, pois é de ocorrência rara na faixa etária pediátrica, e sua presença deve levar à suspeita de MPS.²² Presente em praticamente 30% dos pacientes com MPS I, é diagnosticada em média por volta dos 5 anos de idade na forma grave (H) e quase aos 10 anos nas formas atenuadas (HS e S).²² Ocorre por compressão do nervo mediano secundária ao espessamento do retináculo flexor e dos tecidos adjacentes às bainhas do tendão.^9,23 Dedos em gatilho também são comuns.²³

Diagnóstico e tratamento precoces 
A importância de o diagnóstico ser feito o mais precocemente possível repousa na oferta terapêutica. Para tratar a MPS I temos como opções específicas: a) transplante de células hematopoiéticas nos casos graves, indicada nos dois primeiros anos de vida, precedida ou não de terapia de reposição enzimática com laronidase, a enzima recombinante que atua como a enzima deficiente na MPS I; e b) terapia de reposição enzimática, capaz de melhorar e estabilizar certos comemorativos da doença, a ser realizada por toda a vida.^4,24,25 São necessários tratamento e acompanhamento por equipe multiprofissional para atendimento global das necessidades dos indivíduos com MPS I, doença crônica, progressiva e multissistêmica.^4,24,25