O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa de morte evitável em pacientes cirúrgicos.1 Apesar de todas as evidências, a profilaxia continua a ser subutilizada, pois muitos cirurgiões subestimam o potencial tromboembólico de seus procedimentos, que pode ser de até 20% em relação à trombose venosa profunda (TVP) proximal e de até 5% em relação à embolia pulmonar (EP) fatal em populações de alto risco (>40 anos de idade, neoplasias, episódio pregresso de TVP).2

É sabido que o risco de ocorrências de TEV é maior nas primeiras quatro semanas após a cirurgia,3 quando a atenção ao surgimento de sinais e/ou sintomas sugestivos de TEV deve ser redobrada. Entretanto, deve-se salientar que a magnitude do risco varia de acordo com o tipo de cirurgia. Esse risco é consideravelmente maior nas primeiras seis semanas após o evento e pode multiplicar-se até mais de 200 vezes em casos de artroplastia de quadril ou de joelho. Vale ressaltar que o risco existe mesmo em casos de cirurgia ambulatorial, em que o paciente tem alta e retorna às suas atividades habituais em menos de 24 horas. Na figura 1, fica evidente o aumento exponencial do risco de TEV nas primeiras 12 semanas após a cirurgia, que atinge seu ápice na terceira semana (aumento de mais de 100 vezes: risco relativo [RR] de 112,5), persistindo até o final do primeiro ano pós-operatório.4


A chance de ocorrência de eventos tromboembólicos varia ao longo do primeiro ano pós-operatório de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico, mas os pacientes com neoplasia (RR=53,4) e os submetidos à artroplastia de quadril ou de joelho (RR=39,7) são os mais expostos, justificando-se a necessidade premente de profilaxia de TEV nessa população. Entretanto, não se deve esquecer que os demais pacientes, submetidos a procedimentos de correção de fraturas (RR=39,8), cirurgias gastrointestinais (RR=18,5), cirurgias vasculares (RR=15,8) e ginecológicas (RR=11,1), também podem ser beneficiados pela profilaxia nas primeiras 12 semanas de pós-operatório.4

Outra população de risco potencial de desenvolvimento de fenômenos de TEV são os obesos,5 e deve-se lembrar que o número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem aumentado exponencialmente. Segundo escores de categorização de risco, esses pacientes são de alto risco, aproximadamente 6%.6

De acordo ainda com dados do International Bariatric Surgery Registry, a EP é a causa da morte de 30% dos pacientes no pós-operatório, tornando-se evidente o risco dessa população e a consequente necessidade de profilaxia. Entretanto, apesar do consenso de que a profilaxia é necessária, a posologia ainda é controversa nessa população.6

A instituição da profilaxia deve ser iniciada tão logo o paciente se interne e deve ser prolongada por período variável conforme o tipo de paciente e o tipo de cirurgia. O momento de início da profilaxia, a dose recomendada e o tempo durante o qual deve ser administrada são pontos controversos entre as sociedades de especialidade mundiais.

De acordo com a orientação do órgão de vigilância sanitária do Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE):7

  1. Todo paciente deve receber profilaxia mecânica na admissão hospitalar.
  2. Deve-se adicionar profilaxia farmacológica desde que haja baixo risco de sangramento. Opções: fondaparinux, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF).
  3. A profilaxia deve ser estendida pelo período mínimo de cinco a sete dias ou até que a mobilidade não esteja mais significativamente reduzida.
  4. A extensão da profilaxia para até 28 dias dentro do período pós-operatório deve ser feita no caso dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou pélvica devido à neoplasia.

Segundo documento da International Union of Angiology (IUA), os pacientes de risco moderado de TEV (cirurgia geral maior em pacientes de 40 a 60 anos de idade sem outros fatores de risco, pacientes maiores de 60 anos de idade ou qualquer cirurgia em pacientes de 40 a 60 anos de idade com antecedentes de TVP ou de EP) devem receber profilaxia farmacológica com HBPM ou HNF. Nos pacientes de alto risco (maiores de 60 anos de idade, cirurgia maior, pacientes de 40 a 60 anos de idade e neoplasia ou outro fator de risco de TEV, inclusive trombofilia), a profilaxia deve ser feita com HBPM ou fondaparinux. A extensão da profilaxia até 30 dias do pós-operatório deve ser considerada no caso de pacientes submetidos à cirurgia abdominal ou pélvica associada à neoplasia e deve ser feita com HBPM. Nos pacientes bariátricos, a profilaxia deve ser feita com HBPM na mais alta posologia e pode ser associada ao uso de meias elásticas de compressão graduada (MECG) e de compressão pneumática intermitente (CPI).5 (Figura 2)

American College of Chest Physicians (ACCP), por sua vez, também defende a ideia da extensão da anticoagulação profilática em cirurgias de alto risco tromboembólico (neoplasia) com baixo risco de sangramento: HBPM por quatro semanas. Nas demais situações em que o risco for alto (em torno de 6%), a HBPM deve também ser utilizada até que a mobilidade do paciente tenha retornado à normalidade.6,8

Dados compilados de 901 pacientes demonstraram que a profilaxia prolongada com HBPM, em cirurgias pélvicas e abdominais, reduz significativamente o risco de TEV em comparação com a profilaxia usada apenas durante o período de internação hospitalar.9

Em suma, a chance de ocorrência de TEV associada a procedimentos cirúrgicos, em esquema de internação hospitalar ou de hospital-dia (cirurgia ambulatorial), varia de acordo com o tipo de intervenção, com maior potencial nas cirurgias ortopédicas (especialmente artroplastias de quadril e de joelho) e nas associadas a neoplasias. Há consenso sobre a extensão do esquema profilático pelo período de até 30 dias nessas situações, assim como sobre a associação de métodos físicos à profilaxia química. É ainda importante ressaltar que o risco de TEV associado a procedimentos cirúrgicos é alto e pode perdurar pelo período de até um ano.4

figura 3 sumariza as principais recomendações de profilaxia de acordo com algumas das maiores sociedades de especialidade do mundo.