Risco de fraturas por fragilidade

As fraturas por fragilidade representam um grande problema de saúde pública. Neste artigo, apresentamos informações a seu respeito e uma ferramenta para o cálculo da probabilidade de sofrer fraturas em 10 anos, que pode ajudar na indicação de medidas de prevenção.

As fraturas por fragilidade são aquelas resultantes de traumas de baixa energia, com força equivalente a uma queda da própria altura ou menos. Esse tipo de fratura é mais comum na coluna vertebral, quadril e punho, podendo também ocorrer no braço, pelve, costelas e outros ossos.

Existem ferramentas para avaliar o risco desse tipo de fratura, como o FRAX®, um algoritmo que estima a probabilidade de fraturas por fragilidade com base em fatores clínicos.2 Neste artigo, discutiremos os fatores envolvidos no risco de fraturas por fragilidades, e ao final, deixamos um link gratuito para cálculo do risco.

Fatores de risco

Idade

A perda óssea progride com a idade tanto em homens quanto mulheres até os 80 anos.3 Isso ocorre devido a condições relacionadas à idade, como redução da absorção de cálcio pelo intestino e hiperparatireoidismo secundário, assim como à menopausa em mulheres.4 Na Figura 1, é possível observar a diminuição progressiva na densidade mineral óssea (DMO) em indivíduos acima de 55 anos3 .

Sexo

A osteoporose é três vezes mais comum em mulheres do que em homens, em parte porque as mulheres têm um menor pico de massa óssea, assim como devido às alterações hormonais que ocorrem na menopausa.4 Isso se reflete na maior incidência de fraturas por fragilidade em mulheres, especialmente após os 50 anos de idade. Na Tabela 1, são apresentadas as incidências de fraturas de quadril, separadamente por sexo e grupo etário, observadas em estudos brasileiros:2

Histórico familiar e pessoal de fraturas

Fatores genéticos podem representar até 50% da variação no pico de massa óssea, um dos fatores determinantes do risco de fraturas. O histórico familiar de fraturas por fragilidade, principalmente de quadril, aumenta o risco do paciente de sofrer fraturas.4

A ocorrência prévia de fratura por fragilidade está associada ao aumento do risco de fraturas futuras. Estudos indicam que pacientes com histórico de fratura na coluna vertebral possuem risco:4

Medicamentos

O uso de glicocorticoides, em especial em doses mais altas, é um fator de risco para a osteoporose e, portanto, para fraturas por fragilidade. Esses medicamentos diminuem a maturação dos osteoblastos (células responsáveis pela síntese de tecido ósseo) enquanto aumentam a atividade dos osteoclastos (responsáveis pela reabsorção de tecido ósseo), afetando o metabolismo ósseo5

Outros medicamentos que podem aumentar o risco de fraturas incluem:5

Hormônios tireoideanos em dose excessiva (ex.: levotiroxina): podem aumentar a reabsorção óssea em mulheres na pós-menopausa.

Diuréticos de alça (ex.: furosemida): podem aumentar a excreção renal de cálcio e elevar os níveis do hormônio paratireoideo.

Inibidores da bomba de prótons (ex.: omeprazol): o uso prolongado pode interferir na absorção de cálcio, levando a anormalidades na mineralização óssea.

Nutrição

Fatores dietéticos influenciam o pico de massa óssea, assim como a perda óssea relacionada à idade e o risco de fratura. O cálcio e a vitamina D são particularmente importantes, uma vez que suas deficiências são potencialmente corrigíveis.4

Por ser a matéria-prima fundamental para a formação da matriz mineral óssea,6 a ingestão de cálcio está positivamente associada à densidade mineral óssea, como mostrado nos resultados da meta-análise abaixo:4

Cálcio

Cada 1g de cálcio na dieta

menor o risco de fratura no quadril.4

Já a vitamina D é essencial para a saúde musculoesquelética, pois promove:7

absorção intestinal de cálcio,

mineralização do tecido ósseo,

manutenção da função muscular.

As consequências de baixos níveis de vitamina D são:7

Vitamina D

• Baixos níveis de vitamina D
• Baixos níveis de vitamina D
• Maior risco de quedas/fraturas7
• Dessa forma, a suplementação combinada de vitamina D e cálcio tem sido recomendada para a prevenção de fraturas por fragilidade, especialmente em populações mais vulneráveis, como idosos que vivem em instituições e indivíduos com deficiência de vitamina D. Em uma meta-análise contando com mais de 40 mil participantes, foi observado que a suplementação diária com vitamina D e cálcio foi associada a:7
• redução de 16% no risco de fratura de quadril,
• redução de 6% no risco de qualquer fratura.

Ferramenta para cálculo do risco de fratura

A ferramenta mais utilizada para avaliar o risco de fratura é o FRAX®, um algoritmo informatizado desenvolvido pelo Centro de Colaboração para Doenças Ósseas Metabólicas da Organização Mundial da Saúde. Com base nas estatísticas de fraturas específicas para cada país, o algoritmo calcula a probabilidade de sofrer uma fratura grave (de quadril, coluna, úmero e punho) e uma fratura de quadril em 10 anos.2 A grande utilidade prática desse modelo é identificar o risco a partir do qual recomenda-se a intervenção médica.8 O limiar de intervenção é estabelecido em relação ao risco de fratura em 10 anos para mulheres com fraturas anteriores, de acordo com a idade. Assim, indivíduos com probabilidade de fratura igual ou superior à de uma mulher com fratura anterior são elegíveis para tratamento.2 A categorização de pacientes de alto ou baixo risco pode ser melhorada com o uso da densitometria óssea, especialmente quando o risco de fratura encontra-se próximo ao limiar de intervenção.2 A partir dos dados da densidade óssea, é possível recalcular o risco utilizando o algoritmo FRAX®, assim como propor possíveis tratamentos.1

Recomenda-se a avaliação do risco de fratura para os seguintes perfis:1

Mulheres e homens < 50 anos

Não é recomendada a avaliação rotineira, a não ser na presença de fatores de risco importantes, como:

Mulheres < 65 anos e homens < 75 anos

• Fratura por fragilidade anterior,
• Uso atual ou frequente recente de glicocorticoides sistêmicos,
• Histórico de quedas,
• Histórico familiar de fratura de quadril,
• Outras causas de osteoporose secundária,
• Baixo índice de massa corporal (< 18,5 kg/m2),
• Tabagismo,
• Ingestão de álcool de mais de 14 unidades semanais.

Mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 75 anos

• Recomenda-se a avaliação rotineira do risco de fraturas.