Podcast TeicoCast – Targocid: stewardship de antimicrobianos

O que é stewardship de antimicrobianos? Como implantar um programa de stewardship? Qual é seu papel e seu impacto? Confira a seguir no podcast TeicoCast: stewardship de antimicrobianos, com a Dra. Sylvia Lemos Hinrichsen.

1. O que é stewardship de antimicrobianos e qual é seu papel, assim como seu impacto, na multirresistência antimicrobiana (AMR)?

Devido à multirresistência dos microrganismos aos antimicrobianos, alguns países europeus (como a Suécia) foram pioneiros em programas de gestão de antimicrobianos com o objetivo de manter as taxas de microrganismos multirresistentes (AMR) baixas, além de proteger os antimicrobianos ainda remanescentes para as futuras gerações.¹ Através de programas de stewardship de antimicrobianos, objetiva-se também aumentar a conscientização do problema com o propósito sistêmico institucional de que haja uma gestão antimicrobiana segundo indicações que promovam o benefício do indivíduo e da sociedade como um todo.^1-10

2. Como implantar um Programa de Stewardship de Antimicrobianos (PSA) diante das diversas realidades existentes no Brasil, quer públicas, quer privadas?

Não é fácil a implantação de um PSA em qualquer que seja a instituição de saúde, mas isso é possível desde que exista a decisão de implantar atividades focadas num processo assistencial (público ou privado) que tenha como base padrões de eficiência compostos de: 1) linguagem comum (conhecimento básico); 2) processos comuns (definição de processos); 3) metodologia única (padronização); 4) benchmarking (controle); e 5) melhoria contínua (aprendizados).^1-15  A partir dessas primeiras premissas, deverão ser definidos os produtos e os padrões de elaboração de um programa geral de controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) para que se possa implantar um protocolo de uso racional de antimicrobianos baseado na microbiota local/hospitalar segundo o perfil de sensibilidade e resistência dos microrganismos, especialmente nas unidades de terapia intensiva (UTIs), para que o uso empírico de antimicrobianos possa fazer parte da rotina dos prescritores.^1-15 

Um protocolo de uso empírico de antimicrobianos baseado no perfil da microbiota institucional/hospitalar deverá fazer parte do programa de stewardship, que exigirá treinamentos fundamentados em experiências internacionais, embora adaptados às realidades locais.^1-15

Os principais objetivos do programa de uso empírico de antimicrobianos (stewardship) deverão ser o provimento de ações preventivas para controle de IRAS com base em padrões de segurança do paciente, segundo o uso racional de antimicrobianos de acordo com a microbiota local/hospitalar, e o estabelecimento de um padrão de sensibilidade/resistência com a utilização de atividades relacionadas ao programa de controle de infecções.^2,7,14 

3. Quais são os principais desafios de um PSA e como trabalhá-los para que o PSA exista?

Não existe um modelo pronto de programa de stewardship, assim como não há um padrão de composição de equipe de trabalho.¹⁶ Existem o ideal e o real, este adaptado às realidades de cada instituição/hospital.¹⁶ 

O programa de stewardship de antimicrobianos, em qualquer instituição (pública ou privada), só poderá existir e avançar se houver um programa institucional de controle de IRAS em execução.^2,16 Para que se possa implantar um programa de stewardship de antimicrobianos, deverão primeiro ser desenvolvidas ações preventivas de controle de IRAS com base em padrões de segurança do paciente.^2,5,10,16,17

É também necessária a existência de um programa sistematizado de higienização das mãos com base em: 1) processo contínuo de educação e treinamento sobre higienização das mãos e sua importância no controle de infecções; 2) monitoramento e implementação de ações que aumentem a adesão à higienização das mãos por parte dos profissionais de saúde (multidisciplinar) e dos pacientes e familiares; 3) monitoramento dos locais de armazenamento de insumos relacionados à higienização das mãos (água e sabão e álcool em gel); e 4) monitoramento de almotolias e coletores de urina/fezes e manuseio desses por parte dos profissionais de saúde, inclusive acondicionamento e controle de validade.^2,5,10,16,17

Há atividades que devem ser sistematizadas no controle de infecções relacionadas ao ambiente: 1) avaliação de riscos de processos infecciosos relacionados a obras, construções, ambiente e resíduos; 2) monitoramento de obras e reformas segundo legislações e conceitos de biossegurança na instituição e em terceiros relacionados à assistência ao paciente; 3) identificação e monitoramento de surtos de infecções relacionados a construções e obras, ambiente (limpeza e desinfecção) e resíduos; e 4) monitoramento e treinamento sobre resíduos gerados por obras e outros e sobre o destino final desses.^2,5,10,16,17 

Também deverá ser implantado e implementado na instituição um programa de segurança do paciente com foco no gerenciamento de riscos clínicos e não clínicos que tenha como base a qualidade assistencial prestada segundo: 1) captura de eventos adversos através de busca ativa, passiva e sentinela em toda a instituição/outros; 2) identificação e classificação de eventos capturados segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) relacionados ao grau de dano; 3) identificação de eventos do tipo quase-falha (near miss) e/ou repetidos com danos aos pacientes; e 4) análise da causa-raiz de eventos graves e sentinela segundo padrões de diagrama de causa e efeito para que exista na instituição/hospital um pensamento crítico atuante entre as equipes multidisciplinares.^2,5,10,16,17 Daí a importância de conhecer os padrões de ensino e aprendizado entre professor/facilitador, do tipo: 1) instrução (ensinaram); 2) construção (aprendi); e 3) coconstrução (o que foi trabalhado com as equipes).^2,5,10,16,17

4. Quais são os principais indicadores que um PSA pode fornecer ao monitoramento do uso de antimicrobianos e do controle da multirresistência antimicrobiana?

A implantação da cultura de indicadores é também muito importante, especialmente os indicadores de IRAS segundo padrões cientificamente conhecidos e validados, que deverão ter análises de impacto no médio e no longo prazo, com base em: 1) indicação adequada (que defina se é infecção/colonização); 2) uso do medicamento adequado (tipo de microrganismo [Gram-negativo ou Gram-positivo, fungo ou anaeróbico]); 3) uso do medicamento que atenda ao protocolo empírico institucional; 4) via de administração correta (IV/VO/outra); 5) duração adequada (período menor que 5 a 7 dias para fins terapêuticos/profiláticos e/ou dose única (de 24 a 48 horas); e 6) ajuste após cultura (sensibilidade/resistência) e descalonamento.^2,5

Um indicador estratégico de stewardship que precisa ser construído e implantado, mas apresenta dificuldades e exige a participação de um farmacêutico clínico focado no uso de antimicrobianos, como o programa prevê, é a DDD (dose diária definida), obtida através de: 1) quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g) no período considerado; e 2) DDD estabelecida para o medicamento que obedece à tabela do Nordic Council on Medicines.¹⁸

É também importante o monitoramento de farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) dos medicamentos, em específico dos antibióticos, conceitos inicialmente identificados na década de 1940 e de 1950 por Harry Eagle através de experiências realizadas em roedores, quando ele identificou o padrão dependente do tempo na atividade bactericida da penicilina.¹⁹ Esses conceitos de farmacodinâmica, ao longo do tempo, muito têm contribuído para: 1) o estabelecimento de novos regimes de dosagem ótima de medicamentos disponíveis; 2) o desenvolvimento de novos antimicrobianos e de novas formulações; 3) o estabelecimento de pontos de interrupção (breakpoints) de suscetibilidade; e 4) a formulação de diretrizes sobre terapias empíricas em processos infecciosos.^19,20 A farmacocinética (PK) estuda o metabolismo da droga no organismo e correlaciona a concentração da droga com seu efeito farmacológico ou sua eficácia clínica.20 A farmacodinâmica (PD) avalia o nível de absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção da droga determinando a dose requerida para que se atinja o nível adequado no local da infecção.²⁰

5. Quais serão os impactos da pandemia de COVID-19 na AMR e o que será preciso fazer para minimizar esses impactos?

Não sabemos ainda, mas baseados em premissas existentes sobre a AMR podemos prever que o futuro não será fácil. 

Sabe-se quanto os antimicrobianos são de extrema importância em todos os campos da saúde, que seu desenvolvimento tem sido associado a significativas reduções da mortalidade por doenças transmissíveis e que, ao longo do tempo, eles vêm proporcionando avanços tecnológicos na terapia de câncer e em transplantes e cirurgias, entre outros.^1,2 Mas, na prática, o uso não gerenciado e às vezes indiscriminado e/ou o não abastecimento de novos antimicrobianos, como também o aumento global da resistência antimicrobiana, têm-se constituído em um problema em todo o mundo, com grande impacto na saúde das pessoas.^1-3 

Dessa forma, é urgente que haja programas de administração de antimicrobianos (AMS, na sigla em inglês) com o objetivo de proteger os antimicrobianos ainda remanescentes para as futuras gerações.¹ É também fundamental que exista a conscientização do problema com o objetivo sistêmico institucional de que haja uma gestão antimicrobiana segundo indicações que promovam o benefício do indivíduo e da sociedade como um todo,^1-10 especialmente nestes tempos de pandemia de COVID-19. Vamos ter que observar.