Vamos falar sobre raiva humana?

A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal infectado.¹ É uma doença viral prevenível por vacina que ocorre em mais de 150 países e territórios.²

A doença caracteriza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta aproximadamente 100% de letalidade, ou seja, depois que a doença se estabelece, dificilmente a pessoa infectada sobrevive.¹

A profilaxia pré-exposição (PrEP) é altamente eficaz e recomendada para aqueles em risco de exposição, como veterinários, trabalhadores de estabelecimentos de saúde e do cuidado animal, trabalhadores de laboratório, viajantes e moradores de áreas endêmicas, guardas florestais, fazendeiros, exploradores de cavernas, entre outros.^1,3

Após a exposição, a administração imediata e correta da profilaxia pós-exposição (PEP), que consiste em cuidados com a ferida, infiltração de imunoglobulina antirrábica conforme indicação e administração de vacina antirrábica, pode prevenir efetivamente o início dos sintomas e a morte.²

Reservatórios

Apenas os mamíferos transmitem e são acometidos pelo vírus da raiva.¹ No mundo, os cães ainda representam 90% dos casos de exposição à raiva e são responsáveis por aproximadamente 99% das mortes humanas.³ No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infecção nas áreas urbanas.¹

No entanto, os quirópteros (morcegos) são os responsáveis pela manutenção da cadeia silvestre, e outros mamíferos, como canídeos silvestres (raposas e cachorros-do-mato), felídeos silvestres (gatos-do-mato), outros carnívoros silvestres (jaritatacas e mãos-peladas), marsupiais (gambás e saruês) e primatas (saguis), também apresentam importância epidemiológica nos ciclos enzoóticos da raiva.¹

Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos e equinos.¹ A raiva é uma das doenças neurológicas mais comuns em bovinos no Brasil, causando perdas econômicas significativas.⁴

No Brasil, entre 1990 e 2017, foram registrados 594 casos de raiva humana, predominantemente em ambientes urbanos. No período de 2000 a 2009, no território brasileiro, observou-se um incremento de casos de raiva humana transmitida por morcegos tanto hematófagos como insetívoros ou frugívoros.⁵ Destes casos, 55% foram registrados na região Nordeste e 34% na região Norte.⁵ (Figura 1)

Em 2017, houve um surto de raiva na comunidade ribeirinha Tapira, às margens do rio Unini, município de Barcelos, AM, com três irmãos menores de 18 anos infectados: eram moradores de área rural (reserva extrativista), com histórico de exposições a morcegos.⁵

Período de incubação

O período de incubação é extremamente variável. No ser humano, o período de incubação é, em média, de 45 dias, mas pode durar de dias a anos. Em crianças, o período de incubação tende a ser menor que em adultos.¹

Para cada espécie de mamífero, o período de incubação é diferente, variando de 15 dias a quatro meses, exceto para os quirópteros, cujo período pode ser muito longo.¹

Transmissibilidade

Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de dois a cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos e persiste durante toda a evolução da doença. A morte do animal acontece, em média, entre cinco e sete dias após a apresentação dos sintomas.¹

Ainda não se sabe ao certo sobre o período de transmissibilidade de animais silvestres. Os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.¹

Modo de transmissão

A raiva é transmitida quando a saliva do animal infectado entra em contato com a pele lesionada ou mucosa, por meio de mordida, arranhão ou lambedura do animal. O vírus atinge o sistema nervoso central (SNC), levando ao óbito, em geral, de dois a sete dias após o início dos sintomas.¹

O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o SNC. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica, sendo eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. ¹

Sintomas

Clinicamente, a raiva é caracterizada por consciência intermitente, hiperatividade, alucinações e hidrofobia (raiva furiosa), ou paralisia e coma (raiva paralítica), progredindo rápida e inevitavelmente para a morte.¹

Inicialmente, o paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Linfoadenopatia, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, bem como alterações de comportamento, podem ocorrer.¹

A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e convulsões. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso e a evolução para óbito. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de dois a sete dias.¹

No entanto, esse quadro pode ser evitado por profilaxia pré-exposição e pós-exposição.¹

Profilaxia pré-exposição

A vacina raiva inativada provém de cultivo celular em células Vero com excelente resposta, além de ser segura e praticamente isenta de risco. Não há registro de eventos adversos neurológicos com essa vacina.¹

As vantagens da profilaxia pré-exposição são a simplificação da terapia pós-exposição, já que elimina a necessidade de imunização passiva com soro antirrábico, diminui o número de doses da vacina se ocorrer um evento, e o desencadeamento mais rápido da resposta imune secundária (booster) quando a pós-exposição for iniciada.¹

A profilaxia pré-exposição (PrEP) é altamente eficaz e recomendada para aqueles em risco de exposição. A vacina é indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais como veterinários, trabalhadores de estabelecimentos de saúde e do cuidado animal, trabalhadores de laboratório, viajantes e moradores de áreas endêmicas, guardas florestais, fazendeiros, exploradores de cavernas, entre outros.^1,3

Esquema de profilaxia pré-exposição:

• Três doses.¹

Controle sorológico (titulação de anticorpos)

• A partir do 14º dia após a última dose do esquema.¹
  São considerados satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de título insatisfatório, isto é, <0,5 UI/mL, aplicar uma dose completa de reforço, via intramuscular, e reavaliar a partir do 14º dia após a aplicação.¹
• Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos.¹
• O controle sorológico é exigência indispensável para a correta avaliação do esquema de pré-exposição.¹
• A dose de reforço deve ser administrada de acordo com o risco de exposição do indivíduo.¹

Profilaxia pós-exposição

O Ministério da Saúde preconiza para a profilaxia de pós-exposição o esquema de quatro doses da vacina raiva (inativada) aplicada por via intramuscular ou intradérmica.¹   

Quando há indicação do tratamento completo, devem ser aplicadas quatro doses de vacina antirrábica.¹   

O soro antirrábico (SAR) e a imunoglobulina humana antirrábica (IGHAR) estão indicados para todos os acidentes graves. Pacientes que não possuem tratamento anterior ou esquema de pré-exposição devem receber o soro antirrábico no primeiro atendimento junto com a primeira dose de vacina.¹   

Saúde pública

Investir na eliminação da raiva salva vidas e fortalece os sistemas de saúde humana e veterinária. Envolver as comunidades para conscientizar sobre a raiva e vacinar cães para prevenir doenças humanas requer uma colaboração estreita entre os setores de saúde humana e veterinária.³

No Brasil, observou-se, a partir do ano de 2004, uma mudança no perfil epidemiológico da raiva em relação à transmissão de casos para os humanos: os morcegos passaram a ser o principal transmissor no país, uma vez que o controle da raiva urbana transmitida por cães e gatos teve um avanço significativo, apenas se mantendo ainda de forma esporádica em algumas áreas limitadas do país.⁶

Respostas médicas e veterinárias oportunas melhoram as taxas de detecção de casos e garantem o gerenciamento adequado dos casos. Investigar animais suspeitos de raiva ajuda ainda mais a prevenir mortes humanas por raiva, identificando ativamente as exposições à raiva, e pode melhorar a qualidade da vigilância em geral.³

Principais mensagens

• O controle da raiva humana é possível por meio de políticas públicas promovidas tanto em relação à vacinação dos animais quanto ao uso de profilaxia e tratamento precoce;⁵
• A raiva é evitada com maior conscientização e educação;³
• É prevenida por meio do controle da doença animal e por vacinação preventiva e;³
• As mortes humanas por exposição à raiva são evitadas ao se garantir o acesso equitativo e integral aos cuidados de saúde, medicamentos e vacinas.³

No Brasil, observou-se, a partir do ano de 2004, uma mudança no perfil epidemiológico da raiva em relação à transmissão de casos para os humanos: os morcegos passaram a ser o principal transmissor no país, uma vez que o controle da raiva urbana transmitida por cães e gatos teve um avanço significativo, apenas se mantendo ainda de forma esporádica em algumas áreas limitadas do país.