Entendendo a Púrpura Trombocitopênica Trombótica

 

 

Um distúrbio raro na coagulação do sangue, mas potencialmente fatal.

A patogênese da PTT

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é causada pela redução da atividade da enzima ADAMTS13, a protease que cliva o Fator de von Willebrand (FvW). O acúmulo dos multímeros de alto peso molecular do FvW promove a agregação plaquetária e formação de microtrombos1. A contínua disseminação dos microtrombos leva à isquemia tecidual e disfunção de órgãos. Os principais órgãos afetados são: cérebro, coração e rins. Os eventos tromboembólicos agudos, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e trombose venosa são causas de morte precoce na PTT1.


O que é

A PTT é uma microangiopatia trombótica rara e potencialmente fatal, manifestada por oclusões microvasculares disseminadas no organismo. Trombocitopenia, anemia hemolítica e eventos tromboembólicos são condições comuns na PTT. A Púrpura Trombocitopênica Trombótica adquirida (PTTa) é a forma mais comum da doença e é causada pelo desenvolvimento de autoanticorpos anti-ADAMTS13. Já a PTT congênita é causada por mutações no gene que codifica a síntese de ADAMTS13 e representa somente 5% dos casos.



Faixa etária e sexo

40 anos é a média de idade das pessoas mais afetadas pela doença2,3. A prevalência da PTT é maior nas mulheres2.


1-2 casos por milhão

É a incidência anual da doença no mundo4.


Até 42%

Dos pacientes são refratários ao tratamento com plasmaférese e imunossupressão5,6.


Até 84%

Dos pacientes apresentam um novo episódio da doença em até 2 anos após o primeiro evento7,8.

O diagnóstico precoce é essencial

A PTT é uma emergência médica10. O rápido diagnóstico e início do tratamento são críticos para o prognóstico do paciente. Suspeite de PTT sempre que constatar trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática sem qualquer outra causa identificável9.



9 dias

O tempo médio entre o diagnóstico e o óbito na fase aguda é de 9 dias10.

90%

Sem tratamento, a taxa de mortalidade aguda é de até 90%8,9.

20%

Apesar da plasmaférese e imunossupressão, a taxa de mortalidade da PTTa é de até 20%8,10.


Entendendo o diagnóstico do paciente

O tratamento da PTTa

A troca plasmática e os imunossupressores são importantes pilares do tratamento12.


Troca plasmática (ou plasmaférese)

É o procedimento em que o plasma sanguíneo do paciente é removido através de aférese e substituído pelo plasma de um doador. Esta estratégia de tratamento remove os multímeros de alto peso molecular do Fator de von Willebrand e os autoanticorpos anti-ADAMTS13 circulantes, repondo então os níveis da enzima ADAMTS13 no organismo. Antes desse tratamento, a mortalidade da PTTa era de até 90%8.

Apesar de ser um procedimento seguro, a troca plasmática é associada com graves complicações, que podem ser relacionadas ao cateter venoso central ou ao plasma do doador13,14. O estudo de registro de Oklahoma coletou dados de 363 pacientes com suspeita clínica de PTT, entre novembro de 1995 e dezembro de 2015. De acordo com o registro, 24% dos pacientes que receberam troca plasmática, acompanhados entre 1996 e 2011 (n=302), experienciaram grandes complicações relacionadas ao tratamento15.


Imunossupressores

Os imunossupressores são administrados como complemento à troca plasmática no tratamento inicial da PTTa9. O monitoramento rigoroso do quadro clínico e o acompanhamento constante da contagem de plaquetas guiam a duração e intensidade dos tratamentos. O sucesso da terapia é definido pela contagem de plaquetas ≥150.000/μL persistindo por mais de 48 horas. Isso normalmente é acompanhado da recuperação, mesmo que parcial, da atividade da enzima ADAMTS13.

A deficiência da atividade da ADAMTS13 foi reconhecida como o principal biomarcador para o manejo da PTTa no longo prazo. Durante um episódio agudo, baixos níveis de atividade de ADAMTS13 podem guiar a intensidade ou duração da troca plasmática e a dose e o tipo de imunossupressores usados16. Pacientes que apresentam deficiência severa de ADAMTS13 durante a remissão do quadro clínico da PTTa, apresentam 3 vezes mais risco de reincidência da doença, comparados a pacientes sem a deficiência constatada17. O uso de dados da atividade de ADAMTS13 durante o acompanhamento e manejo terapêutico desses pacientes pode reduzir a reincidência de PTTa18,19.

Tratamento da PTT congênita

O tratamento da PTT congênita consiste na infusão ou troca plasmática e no uso de Fator VIII derivado de plasma, contendo níveis da enzima ADAMTS139. Uma vez em remissão, os tratamentos posteriores dependem de cada paciente18. Alguns podem precisar de infusão de plasma a cada 3 ou 4 semanas para repor a ADAMTS13 funcional e prevenir episódios sintomáticos de PTT, enquanto outros podem necessitar de tratamento apenas em caso de gravidez ou infecção19.


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