Uso de Dupilumabe em Adolescente com dermatite atópica moderada

A abordagem do adolescente é bem diferente da abordagem da criança, assim como do adulto, pois é importante deixar que o próprio paciente participe da decisão, bem como os pais e o pediatra. Entramos, assim, em um consenso sobre o melhor caminho, dentro da medicina baseada em evidências e na experiência, assim como dentro da individualização do caso. É muito importante incluir o adolescente no processo, antes de tudo ouvir sobre seus sintomas, seus medos e expectativas. Os pais recusaram o uso do metotrexato e da ciclosporina, considerando o poder imunossupressor mais inespecífico dos mesmos e o período de pandemia Covid19. O uso do dupilumabe ocorreu sem dificuldades e os resultados foram excelentes, sem efeitos colaterais e com grande ganho de QoL para a paciente.^6,7 

Estima-se que a prevalência de DA entre adolescentes (de 13 a 17 anos de idade) varie de 0,2% a 24,6% em todo o mundo e de 7,0% a 8,6% nos Estados Unidos.⁷ Também segundo estimativas, em até um terço desses adolescentes a doença é moderada, envolve maior risco de comorbidades atópicas e tem maior peso na vida do adolescente como um todo.⁷ O prurido, a perda de sono e a natureza crônica e de recaídas da DA afetam negativamente a QoL dos pacientes e dos membros da família.⁷ A DA nos adolescentes está associada a menor desempenho na escola, dificuldades na formação de relações sociais e na participação em esportes, bem como a aumento das taxas de ansiedade, depressão e ideação suicida.^7-12

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal IgG4 que reduz a inflamação do tipo 2 bloqueando a subunidade do receptor de interleucina (IL-4 e IL-13) e inibindo assim a sinalização de ambas as citocinas.⁷ As citocinas IL-4 e IL-13 são mediadores-chave de doenças do tipo 2, inclusive a DA e as doenças atópicas associadas (p. ex. asma, rinite alérgica, alergias alimentares, rinossinusite crônica com pólipos nasais e esofagite eosinofílica).⁷ O dupilumabe é o primeiro imunobiológico que aborda eficazmente a fisiopatologia das doenças alérgicas TH2, combinando eficácia terapêutica com baixa incidência de eventos adversos.⁸ Tem potencialmente múltiplos locais de ação, bloqueando a diferenciação celular TH2, a produção de IgE por células B, a ativação alternativa do macrófago e outros marcadores de doenças inflamatórias alérgicas.⁸ Além disso, pode agir sobre o endotélio vascular para reduzir potencialmente o tráfico celular em tecidos inflamados e atenuar as fugas vasculares associadas à anafilaxia.⁸ O espectro de ação do dupilumabe em diversos distúrbios alérgicos e sua capacidade de impactar diferencialmente as vias de sinalização IL-4 e IL-13 nos tecidos linfoides e não linfoides leva à expansão do potencial de bloqueio IL-4R no tratamento de distúrbios inflamatórios celulares TH2.^7,8 No Brasil, o dupilumabe hoje é aprovado para o tratamento da dermatite atópica em adultos, adolescentes e crianças de 6 meses a 11 anos de idade; asma, em adultos, adolescentes e crianças de 6 meses a 11 anos de idade; rinossinusite crônica com pólipos nasais e prurigo nodular em adultos e esofagite eosinofílica em crianças a partir dos 12 anos de idade e adultos.¹³

A DA no adolescente tem aspectos especiais e peculiares, considerando-se os diversos fatores citados acima, e por isso mesmo necessita-se de estudos dirigidos a essa faixa etária. Um ensaio clínico aleatório, duplo-cego, paralelo, de fase 3, foi realizado em 45 centros americanos e canadenses entre 21 de março de 2017 e 5 de junho de 2018.⁷ Um total de 251 adolescentes com DA moderada ou grave e controle inadequado com medicamentos tópicos ou para os quais a terapêutica tópica era insuficiente foi incluído.⁷ Um total de 240 pacientes (95,6%) completou o estudo, o que demonstra excelente adesão e pouca perda por abandono ou efeito colateral.⁷ A proporção de pacientes com melhora do EASI-75 desde o início do estudo foi de 41,5% com o uso a cada duas semanas, de 38,1% a cada quatro semanas e de 8,2% com placebo, e houve diferenças importantes e estatisticamente significativas em relação a placebo.⁷ Na extensão aberta do estudo LIBERTY com adolescentes (LIBERTY AD PED-OLE) adolescentes com dermatite atópica moderada a grave que participaram de estudos anteriores com dupilumabe foram mantidos no tratamento.¹⁴ média de idade foi de 14,7 anos e foram analisados 294 pacientes. Após 52 semanas, não foram relatados novos achados de segurança, com eventos adversos relacionados ao tratamento apenas leve a moderados e alinhados ao perfil já conhecido do medicamento.¹⁴ Os resultados mostraram um benefício crescente com a continuação do tratamento.¹⁴ A segurança e eficácia do dupilumabe foram também confirmadas em estudo recente de mundo real.¹⁵ 

O efeito colateral do dupilumabe mais frequente é a conjuntivite, o que não costuma ocorrer nos ensaios clínicos sobre as outras doenças com o mesmo medicamento, como asma, polipose nasal e esofagite eosinofílica.¹⁶ Maior incidência de conjuntivite em pacientes com DA tratados com dupilumabe parece estar associada a vários fatores baseados na doença, inclusive a gravidade da DA de base e o histórico anterior de conjuntivite.¹⁶ Na maioria dos casos, as conjuntivites são relatadas como leves ou moderadas.^16,17 

A paciente em discussão não apresentou conjuntivite; ela continua em uso de dupilumabe até momento atual, mantendo excelente resposta. Neste caso apresentamos uma adolescente que tinha DA de moderada a grave com forte impacto negativo em sua QoL. Não apresentou nenhum efeito colateral até o momento e faz uso da medicação há 20 meses. O resultado do tratamento com dupilumabe foi muito importante em todas as áreas da vida dela, no âmbito físico, emocional e social.