Introdução


A terapia com corticoide intranasal é uma das alternativas de tratamento para a rinite alérgica. Há uma variedade de opções desses corticoides atualmente disponíveis, incluindo a triancinolona acetonida.

Apesar dos corticoides nasais serem considerados seguros e eficazes,1 alguns prescritores ainda têm preocupações em relação ao tratamento de longo prazo como, por exemplo, uma possível supressão da função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA).2,3    

Por isso, neste artigo, vamos apresentar os fatores que influenciam a segurança desses medicamentos, além de estudos sobre o efeito sistêmico da triancinolona acetonida. 

Que fatores influenciam a segurança dos fármacos? 


De acordo com o Consenso Brasileiro sobre Rinites, são importantes na escolha do medicamento:4
  • Suas características farmacocinéticas, que determinam a relação concentração-tempo no local da atuação;
  • Potencial de atingir a circulação sistêmica. 

E, no caso dos corticoides nasais, as características farmacocinéticas de maior interesse a serem analisadas são a lipofilicidade e a biodisponibilidade sistêmica.4

Lipofilicidade


A lipofilicidade é um importante determinante da solubilidade do medicamento, facilitando sua passagem pela membrana celular e aumentando seu tempo de permanência no tecido (Figura 1). Isso resulta em maior tempo de exposição e melhor ligação ao seu receptor, aumentando as possibilidades de um efeito clínico maior e mais duradouro.4,5
Figura 1. Diagrama esquemático que descreve a diferença entre as medicações com um alto e baixo grau de lipofilicidade na sua distribuição entre os compartimentos de sangue (solúvel em água) e o compartimento de tecido (solúvel em gordura). (Adaptado de Lipworth BJ, Jackson CM. Drug Saf 2000;23(1):11–33.6)
Por outro lado, moléculas muito lipofílicas são menos solúveis em água e estão sujeitas a maior eliminação pelo clearance mucociliar do epitélio nasal, sendo removidas do local de absorção antes que possam atravessar a membrana e se tornar biodisponíveis.4,5 Isso pode diminuir a eficácia anti-inflamatória local,  mas também pode diminuir a propensão para absorção sistêmica.6 Em caso de absorção sistêmica, a lipofilicidade ainda pode favorecer o acúmulo da medicação em outros tecidos, contribuindo para efeitos colaterais indesejáveis.5

Biodisponibilidade sistêmica


A biodisponibilidade sistêmica é um fator de segurança de grande importância na terapia com corticoides nasais. O termo biodisponibilidade é em geral aplicado à velocidade e extensão da entrada do fármaco na circulação sistêmica.3,4 

Os corticoides são absorvidos da mucosa nasal para a circulação sistêmica em 30% a 50%. Esse índice de absorção depende das condições da mucosa, do seu suprimento sanguíneo e da presença de edema. Uma grande porção do corticoide disponível na corrente sanguínea liga-se a proteínas plasmáticas, diminuindo a possibilidade de efeitos adversos.3,4

Adicionalmente, por volta de 50% a 70% da dose aplicada é deglutida e absorvida no trato gastrointestinal.3,4 Porém, parte dela é metabolizada e inativada pelo fígado, em graus que podem variar entre os corticoides (Figura 2).6

Portanto, os efeitos sistêmicos dependem da dose absorvida pela mucosa nasal somada à dose absorvida da porção deglutida, subtraindo-se a porção ligada a proteínas plasmáticas.3,4
Figura 2. Vias de absorção de corticoides nasais para circulação sistêmica. 
(Adaptado de Allen DB. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:S179–90;3 IV Consenso Brasileiro Sobre Rinites. 2017. ABORL-CCF. [Internet].4)
Dessa forma, a molécula ideal deveria apresentar baixa disponibilidade sistêmica e clearance sistêmico rápido.4

Veja abaixo as características de diferentes corticoides:

Tabela 1. Características farmacocinéticas que afetam os efeitos adversos sistêmicos
(Adaptado de Lipworth BJ, Jackson CM. Drug Saf 2000;23(1):11–33.6)
No entanto, apesar de alguns corticoides apresentarem baixa biodisponibilidade, outros fatores, como alta ligação tecidual, podem fazer com que apresentem alta bioatividade sistêmica.6 Uma das medidas mais sensíveis da bioatividade sistêmica dos corticoides nasais é a supressão da secreção endógena de cortisol do córtex adrenal.5

Efeitos da triancinolona acetonida no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA)


Um estudo com voluntários saudáveis comparou a atividade sistêmica da triancinolona acetonida 220 μg/dia, dipropionato de beclometasona 336 μg/dia e propionato de fluticasona 200 μg/dia sobre a atividade do eixo HPA. Os resultados mostraram que, em comparação ao grupo placebo, houve supressão estatisticamente significativa (p<0,05) com propionato de fluticasona, mas não com a triancinolona acetonida ou com o dipropionato de beclometasona (Figura 3).7
Figura 3. Concentração urinária média de cortisol secretado durante a noite nos grupos de administração intranasal de placebo, triancinolona acetonida (TAA) 220 μg/dia, dipropionato de beclometasona (BDP) 336 μg/dia, e propionato de fluticasona (PF) 200 μg/dia. Supressão percentual para cada tratamento (vs. placebo): PF, 43%; TAA, 23%; BDP, 21%. *Diferença significativa (p<0,05) em relação ao placebo. (Adaptado de Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. J Allergy Clin Immunol. 1998; 101:470–4.7)
Outro estudo multicêntrico duplo-cego, controlado por placebo com 64 pacientes, determinou os efeitos da triancinolona acetonida nasal em diferentes doses. Os grupos foram randomizados para receber uma vez ao dia 220 µg ou 440 µg de triancinolona acetonida nasal, prednisona 10 mg oral ou placebo por 6 semanas. Os resultados do teste de estimulação de cortisol revelaram que a função adrenocortical em pacientes tratados com qualquer dose triancinolona acetonida nasal foi similar ao do grupo controle, ou seja, o tratamento não afetou a função do eixo HPA. Em contraste, o grupo que recebeu prednisona oral apresentou uma redução significativa da liberação de cortisol em comparação com placebo (p<0,001) (Figura 4A) e em comparação com os níveis de cortisol plasmático pré-tratamento (p<0,001) (Figura 4B).8
Figura 4. Efeito do tratamento na produção de cortisol plasmático na semana 6. (A) Média de cortisol plasmático ao longo de 6h. (B) Diferenças médias na produção de cortisol plasmático entre pré e pós-tratamento. *Significativamente diferente do placebo em p<0,001. TAA: triancinolona acetonida. (Adaptado de Howland WC 3rd, Dockhorn R, Gillman S, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98(1):32–8.8)
Esse estudo demonstrou que o tratamento com triancinolona acetonida nasal não alterou a função adrenocortical e foi comparável ao tratamento com o placebo na ausência de efeitos mensuráveis.8

Características favoráveis do Allenasal®


Allenasal® é um corticoide intranasal, liberado na forma de spray aquoso, no qual o composto ativo é a triancinolona acetonida. O dispositivo libera 55 μg do fármaco por aplicação.9