Perguntas e respostas: a tosse crônica e seu tratamento


Sabemos que a tosse não é uma doença, e sim um reflexo protetor natural contra o risco de aspiração de corpos estranhos, além de contribuir para a desobstrução das vias aéreas. Saiba como avaliar a tosse na prática clínica.


Sabemos que a tosse não é uma doença, e sim um reflexo protetor natural contra o risco de aspiração de corpos estranhos, além de contribuir para a desobstrução das vias aéreas.1No entanto, quando por alguma razão ela se torna constante e persistente, pode até mesmo gerar comorbidades, como disfonia, incontinência urinária, depressão e dificuldade nos relacionamentos.1 Longe de ser incomum, a cronificação da tosse chega a afetar de 5% a 10% da população adulta.1 Mas como definir exatamente quando a tosse se torna crônica? Segundo as II Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Tosse Crônica2, a tosse é aguda quando não ultrapassa três semanas de duração, tornando-se subaguda até a oitava semana e crônica quando ultrapassa esse período; em crianças, considera-se crônica já acima de quatro semanas.1 Porém, definir a tosse crônica com base na longevidade do sintoma é claramente um paradigma arbitrário.1 O mais importante é avaliar a ampla gama de complicações da tosse crônica, o que inclui o impacto na qualidade de vida, causado pelo próprio isolamento social, além do desencadeamento de eventual incontinência urinária aos esforços, alterações da fala e até síncopes.1 


Os motivos mais comuns pelos quais os pacientes com tosse procuram atendimento médico incluem não só a preocupação com uma possível doença subjacente grave como também os desagradáveis sintomas dela decorrentes, como noites mal dormidas, vômitos, exaustão, dificuldade de manter conversas, perda de urina e problemas de relacionamento social.1 Portanto, mais do que a duração do sintoma, o diagnóstico da tosse crônica deve levar em conta o impacto causado e a avaliação global do paciente na busca de um dos possíveis fenótipos da tosse crônica.1


Na avaliação de um paciente com tosse crônica, deve-se obrigatoriamente investigar a presença de uma das possíveis doenças – ou fenótipos – que a possam explicar. 

Diferentemente do que ocorre em adultos, em crianças, a tosse é geralmente considerada crônica a partir de quatro semanas, embora a tosse com duração entre três e oito semanas tenha sido também considerada como tosse aguda prolongada.1 Todavia, independentemente da duração, a distinção da tosse crônica entre crianças começa já nas diferenças de morfologia das vias aéreas e de maturação do sistema imunológico e neurológico, o que leva a um controle reduzido do reflexo da tosse.1 Em crianças, na maior parte das vezes, a tosse crônica é sintoma de uma doença subjacente, inclusive de infecções e anormalidades congênitas, como traqueomalácia, bronquite bacteriana protraída e bronquiectasias, além de etiologias mais comuns, como asma, refluxo e tosse pós-infecciosa, esta última uma das mais importantes.1,2 Outra causa que não pode ser esquecida, particularmente em crianças, é a tosse psicogênica ou habitual. Como se enquadra no grupo dos tiques, seu diagnóstico deve basear-se em características como variabilidade e supressibilidade após distração.1,2 


A avaliação inicial de um quadro de tosse crônica inclui sempre uma história detalhada e um exame físico completo a fim de identificar possíveis causas subjacentes e indicar o tratamento adequado.1
As diretrizes destacam a importância de investigar causas mais comuns, como infecções, aspiração de corpo estranho ou uso de IECA, além de refluxo ou eosinofilia das vias aéreas, antes de pensar em tratamentos mais avançados à base de neuromoduladores, por exemplo.1 Escores de intensidade da tosse e de refluxo, ao lado de questionários de qualidade de vida, podem ajudar no diagnóstico e na definição da conduta mais adequada em cada caso.1 Em termos de exames, a avaliação inicial deve incluir radiografias de tórax e, sempre que possível, uma espirometria.1,2 Caso essas sejam normais, as diretrizes indicam um novo período de quatro semanas de observação e, em caso de persistência, procurar diferenciar a tosse entre seca e produtiva.1 A exposição a alérgenos ou a irritantes como tabaco e fumaça, além da tosse pós-infecciosa, pode ser a causa da tosse crônica seca; por outro lado, as tosses produtivas poderiam ser mais bem explicadas após culturas de escarro.1 


Em uma proporção de pacientes com tosse crônica, particularmente de adultos, ainda assim a tosse persiste mesmo após a investigação completa e o tratamento adequado das condições associadas à tosse.1 Tal situação tem sido descrita como tosse crônica idiopática, inexplicada ou refratária, que pode estar relacionada à presença de uma neurofisiologia aberrante e muitas vezes responde a drogas de efeitos neuromoduladores, como opiáceos, gabapentina e antagonistas do receptor P2X3.1 O lado controverso dessa definição é que, enquanto alguns pacientes tossem diariamente ao longo de muitos anos, outros apresentam cursos recorrentes e remitentes, tornando-se difícil sustentar uma definição fundamentada puramente em uma base temporal.1 Os critérios de inclusão em estudos de antitussígenos, por exemplo, exigem que uma tosse refratária ao tratamento esteja presente por mais de um ano.1  


Mesmo após uma avaliação clínica completa, talvez não seja possível identificar os achados com maior probabilidade de ser a causa da tosse crônica do paciente.1 Nesse sentido, os tratamentos empíricos ou paliativos são muitas vezes iniciados e interrompidos de acordo com a resposta esperada a cada medicamento.1,2 Entretanto, lembremos que a tosse é um mecanismo de defesa do organismo em reação a alguma anormalidade e, portanto, tem também importante função em determinado momento.1,2 Um dos fatores que determinam a eficácia da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória, responsável inclusive pela remoção do muco e das partículas nele suspensas.2 Propriedades reológicas do muco, aliás, podem também interferir na capacidade de sua mobilização pela tosse.2 Assim, o uso de medicamentos que alterem as características do muco respiratório pode beneficiar pacientes com tosse excessiva, apesar de seu uso restrito a situações específicas.3 Os compostos mucoativos são classificados em expectorantes, mucolíticos, mucocinéticos ou mucorreguladores.3 Um dos prováveis efeitos dos expectorantes é o aumento da secreção de mucinas e/ou da hidratação do muco até um ponto em que possa ser eliminado mais facilmente, além de um possível estímulo direto dos receptores da tosse.3 Por outro lado, os mucolíticos reduzem a viscosidade do muco ao quebrar ligações dissulfeto da mucina, enquanto os agentes mucocinéticos ou surfactantes aumentam a capacidade de transporte do muco pela tosse e sua consequente eliminação.3 Já os mucorreguladores têm ação indireta ao reduzir a hipersecreção por sua atividade anti-inflamatória (exemplos são os corticoides, os macrolídeos e os anticolinérgicos).3 


Desde sua introdução no mercado, em 1963, a bromexina vem sendo investigada por sua atividade em diversas condições respiratórias.4 Derivada da Adhatoda vasica, planta tradicionalmente utilizada para o tratamento de várias doenças respiratórias, a bromexina é capaz de modificar as características físico-químicas do muco respiratório ao influenciar a secreção de vários de seus componentes, facilitando assim o clearance mucociliar e potencialmente reduzindo a tosse.4 O tratamento com bromexina está associado à melhora da eliminação do muco respiratório e tem sido utilizado em situações em que há secreção anormal desse muco e prejuízo de seu transporte com boa tolerabilidade.4 Um estudo italiano duplo-cego avaliou 237 pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que receberam, em ambulatório, bromexina ou  placebo. 5 A bromexina mostrou efeito estatisticamente significativo em relação ao placebo quanto à modulação das secreções brônquicas, facilitando a expectoração.5


O ambroxol é o metabólito ativo da pró-droga bromexina e, por isso, age também sobre a produção e o transporte das secreções brônquicas em pacientes com doenças broncopulmonares agudas ou crônicas que cursem com hipersecreção e baixo transporte de muco.6-10 Nesse contexto, o principal mecanismo de ação do ambroxol envolve o estímulo à produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II, embora esse seja um mecanismo complexo ainda não totalmente compreendido.9 A substância surfactante reduz a tensão superficial nos alvéolos, diminui a viscosidade do muco e auxilia na eliminação da tosse ao reduzir a aderência do muco ao epitélio das vias aéreas.9 Tal efeito dá ao ambroxol uma ação mucocinética e secretagoga, promovendo assim o clearance do muco e facilitando a expectoração.9 Corroborando esse mecanismo, uma revisão de estudos mostrou o efeito clinicamente relevante do ambroxol na redução das exacerbações da DPOC.6 Do ponto de vista prático, um estudo realizado com mais de 2.700 consumidores finais de xaropes de ambroxol mostrou que 92% deles consideraram os efeitos bons ou muito bons em sintomas gripais, inclusive tosse seca ou produtiva, e 97% classificou a tolerabilidade como boa ou muito boa.8 Resultados de estudos clínicos ratificaram também a boa tolerabilidade e o bom perfil de segurança do ambroxol em doenças broncopulmonares tanto em adultos quanto em crianças.7,9

Autor

 

Dr. Marcello Pedreira

Médico pediatra. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria. (CRM-SP 65377 | RQE 55.000 Pediatria)


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