Citrato de cálcio versus carbonato de cálcio: diferenças e indicações na prática clínica

O cálcio é o mineral mais abundante no corpo humano. Cerca de 99% dos estoques de cálcio estão contidos no esqueleto.¹ O restante está nas células do tecido conjuntivo (0,9%), na circulação sanguínea e no líquido extracelular (0,1%), onde exerce efeitos sobre o sistema cardiovascular e o neuromuscular.² O requerimento de cálcio necessário à manutenção da saúde esquelética varia ao longo da vida. Durante a adolescência, os requisitos de cálcio são elevados devido às exigências de um esqueleto em rápido crescimento. Entre 20 e 30 anos de idade, menos cálcio é necessário para manter a saúde óssea, uma vez que o turnover ósseo se estabiliza (isto é, a formação e a reabsorção ósseas se tornam equilibradas) e o pico de massa óssea foi alcançado. Os requerimentos de cálcio permanecem estáveis na mulher adulta até a menopausa, quando a taxa de reabsorção óssea acelera, associada à diminuição dos níveis de estrogênio, e a demanda de cálcio aumenta em virtude da menor absorção intestinal combinada ao eventual incremento de perda renal.^3,4

A deficiência de vitamina D, muito prevalente em nosso meio, pode influenciar negativamente a absorção de cálcio.⁵ Durante o envelhecimento ocorrem a diminuição da síntese de vitamina D e a redução de sua conversão em metabólito ativo nos rins, bem como a queda da responsividade periférica e intestinal às ações da vitamina D.⁶ Fatores dietéticos que limitam a absorção intestinal de cálcio incluem o consumo de ácido oxálico (encontrado no espinafre, no ruibarbo e em alguns outros vegetais verdes), a ingestão de grandes quantidades de grãos que contêm fitatos (como proteína isolada de soja) e, possivelmente, a absorção de taninos (encontrados no chá).^4,7

Requerimentos diários de cálcio e necessidade de suplementação

A ingestão adequada, ou requerimento diário – em inglês Dietary Reference Intake (DRI) ou ainda Recommended Dietary Allowance (RDA) – de cálcio foi estabelecida para cada faixa etária pelo Institute of Medicine (IoM) e tem sido utilizada como guia pelas autoridades de saúde.⁸ (Figura 1) O primeiro passo para otimizar a saúde óssea é garantir uma nutrição adequada, mantendo-se particularmente uma ingestão suficiente de cálcio e níveis adequados de vitamina D.

A ingestão diária recomendada para mulheres na pós-menopausa é de 1.200 mg de cálcio e de 800 UI de vitamina D.⁸ A ingestão ideal pode ser obtida pela dieta e/ou por meio de suplementos dietéticos quando a recomendação não pode ser alcançada apenas com dieta.^8,9 O cálcio obtido de suplementos parece ter a mesma absorção que o obtido do leite e de seus derivados, principal fonte dietética de cálcio.⁹ Em nosso meio, o estudo BRAZOS^10-12 demonstrou que homens e mulheres de 40 anos de idade ou mais ingerem em média cerca de 400 mg de cálcio por dia, número significativamente inferior ao recomendado para essa faixa etária (de 1.000 a 1.200 mg/dia).⁸ Em virtude da dificuldade prática de corrigir, a baixa ingestão de cálcio por meio da dieta, a suplementação é, muitas vezes, a alternativa mais viável para muitos pacientes com doença osteometabólica.

Os suplementos de cálcio e sua indicação

Os suplementos de cálcio são amplamente comercializados em todo o mundo e estão prontamente disponíveis sem prescrição médica. Dados do estudo norte-americano NHANES (1999-2000) indicaram que cerca de 10% da população fazia uso de suplementos de cálcio.¹³

A suplementação de cálcio deve ser considerada no caso dos indivíduos que não alcançam a recomendação dietética diária de cálcio, dos pacientes com osteopenia ou osteoporose, das mulheres na perimenopausa e na pós-menopausa, das mães que amamentam, dos indivíduos em dieta vegetariana estrita, das mulheres amenorreicas, dos idosos institucionalizados e dos pacientes intolerantes à lactose ou que fazem uso crônico de glicocorticoides.^1,2 A suplementação também deve ser considerada para os pacientes com doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.² Em adição ao cálcio, suplementos de vitamina D devem ser administrados concomitantemente.³ A suplementação de cálcio é contraindicada para pacientes com hipercalcemia.^2,3

Suplementos de cálcio

Os sais mais comumente usados como suplementos de cálcio são o carbonato e o citrato de cálcio.² Outras formas de cálcio suplementar incluem fosfato, lactato, gluconato e cloreto de cálcio.² Quando o uso de suplementos de cálcio é recomendado, a biodisponibilidade, a presença de acloridria, o uso de bloqueadores H2 ou de inibidores da bomba de prótons, o número de comprimidos necessários para atingir a dose desejada, o tamanho dos comprimidos, o sal de cálcio e os custos devem ser considerados.² Muitos pacientes têm dificuldade de engolir comprimidos grandes ou podem não querer ingerir vários comprimidos para conseguir a dose desejada de cálcio.² Todas essas variáveis devem ser consideradas no momento da prescrição.²

Carbonato de cálcio e citrato de cálcio

Estudos sobre capacidade de absorção demonstram que o conteúdo de cálcio disponível no carbonato de cálcio é de cerca de 40%, enquanto o do citrato de cálcio fica por volta de 21%.² Na prática clínica, isso implica que, para a mesma necessidade, a quantidade de comprimidos de citrato de cálcio é geralmente o dobro da de carbonato de cálcio.^2,3

Entre os idosos em condição de jejum, a biodisponibilidade do carbonato de cálcio se mostrou equivalente à do suco de laranja fortificado com citrato-malato de cálcio e à do leite desnatado.¹⁴ Por outro lado, o citrato de cálcio apresentou melhor biodisponibilidade do que o carbonato de cálcio em 25 mulheres na pós-menopausa quando administrado com uma refeição.¹⁵ Assim, o citrato de cálcio é mais biodisponível que o carbonato de cálcio quando administrado com alimentos.¹⁵ A absorção do carbonato de cálcio depende de um ambiente ácido no estômago, e ele deve ser ministrado após refeições leves, não com alimentos.¹⁵ O citrato de cálcio tem absorção similar, com ou sem alimentos, e pode ser ministrado com maior conveniência.¹⁵

O citrato de cálcio deve ser o suplemento de escolha entre os pacientes com hipocloridria ou acloridria, condição clínica comumente observada em idosos.¹⁶ O carbonato de cálcio foi mal absorvido em jejum entre os pacientes com acloridria, ao passo que a absorção do citrato de cálcio foi significativamente maior.¹⁶ Os medicamentos usados para tratar o refluxo gastroesofágico (inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2) podem interferir na absorção de cálcio.² Como a absorção do carbonato de cálcio requer ambiente ácido, os indivíduos que fazem uso de medicamentos que reduzem a acidez gástrica devem preferencialmente receber suplementos de citrato de cálcio.^2,16

A suplementação de carbonato de cálcio pode interferir no risco de litíase renal.¹⁷ As mulheres que usaram 1.000 mg/dia de cálcio e 400 UI/dia de vitamina D experimentaram aumento significativo (17%) do risco de litíase renal em comparação com o grupo placebo.¹⁷ O citrato, nesse cenário, pode alcalinizar o pH urinário e minimizar o risco de litíase.²

O carbonato de cálcio é a forma mais comum e mais barata de suplemento de cálcio, vantagem a ser considerada no momento da prescrição.² Estudos demonstram que o carbonato de cálcio é a forma menos dispendiosa de suplementação de cálcio.^2,16 O citrato, por sua vez, apresenta menor conteúdo de cálcio.² A desvantagem decorrente desse conteúdo menor é a necessidade de tomar mais comprimidos ou cápsulas para alcançar a dose equivalente à do carbonato de cálcio.² A exigência de mais comprimidos pode afetar a adesão ao tratamento.²

Em resumo, o carbonato de cálcio é bem absorvido e tolerado pela maioria dos indivíduos quando tomado após uma refeição leve.² Os suplementos de carbonato de cálcio são menos dispendiosos, fornecem maior quantidade de cálcio elemento e, por conseguinte, necessitam de menos comprimidos do que outros sais de cálcio.² O citrato de cálcio deve ser utilizado por indivíduos com acloridria e doença inflamatória intestinal, bem como por pacientes com doenças ou cirurgias disabsortivas ou litíase renal.² Os suplementos de citrato de cálcio também devem ser recomendados para indivíduos tratados com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons.² (Tabela 1)