A doença de Gaucher (DG) é uma condição multissistêmica crônica, herdada de maneira autossômica recessiva por mutações patogênicas do gene GBA1 e causada pela deficiência da enzima lisossomal β-glicocerebrosidase (β-glicosidase ácida).¹ Essa deficiência enzimática leva ao acúmulo de glicoesfingolipídios (predominantemente glicosilceramida) em lisossomos de macrófagos, causando manifestações multissistêmicas de doença.

Em 2003, em Amsterdã, na Holanda, ocorreu um encontro global de experts de larga experiência clínica no tratamento da doença de Gaucher com o objetivo de atingir um consenso baseado em evidências de metas terapêuticas com referência a cada órgão e/ou sistema comprometido.¹ Sugeriam os autores que a heterogeneidade da doença de Gaucher exigiria abordagens individualizadas no tratamento, que começa com a avaliação multissistêmica inicial de todas as manifestações possíveis da doença, objetivando estagiar de maneira acurada a carga da doença no organismo e prosseguindo com follow-up adequado e de longo prazo.¹ Baseados em dados do International Collaborative Gaucher Group (ICGG) Gaucher Registry, propuseram as metas de tratamento e seguimento de pacientes em terapia de reposição enzimática (TRE) com imiglucerase, única enzima disponível à época.¹

Mistry et al. (2011) realizaram uma reavaliação crítica das metas terapêuticas e de manejo entre pacientes de ascendência judaica ashkenazi ou não.² Tais metas de tratamento e manejo perduraram praticamente inalteradas até 2018, e atualmente encontram-se três enzimas disponíveis para a TRE, imiglucerase, velaglucerase alfa e taliglucerase alfa, bem como a terapia de redução de substrato (TRS), com eliglustate, molécula de uso oral.³ 

Em 2018 realizou-se um novo Consenso Europeu para definição de metas terapêuticas e de manejo da doença de Gaucher, com a utilização da metodologia Delphi modificada, reunindo-se 25 especialistas nessa doença.⁴ Esse novo consenso contempla alguns pontos importantes, como a observação de novos fenótipos, em razão de manifestações da doença refratárias ao tratamento e observações descritas pelos próprios pacientes sobre como se sentem e como seu organismo funciona com o tratamento, informações críticas para uma visão abrangente do tratamento.⁴ Foi, portanto, redefinido o grupo de metas terapêuticas e de manejo, com 42 pontos reformulados por conteúdo superior a 75% de consenso entre os experts.⁴ Além dos pontos já tradicionais relativos a problemas hematológicos, viscerais e manifestações ósseas, foram levados em conta melhora da qualidade de vida, cansaço (fadiga) e participação social, bem como detecção de complicações de longo prazo ou doenças associadas (Parkinson e malignidades).⁴ 

As metas propostas pelo European Working Group Gaucher Disease (EWGGD) 2018 são apresentadas a seguir.⁴ 

Elaborada pelo autor com base em: Biegstraaten M, et al. Blood Cells Molec Dis. 2018;68:203-8.⁴ 

Figura 1. Metas de manejo de curto e longo prazo da doença de Gaucher

Uma vez definidas as metas terapêuticas atualizadas pelo Consenso Europeu do EWGGD 2018,⁴ tais objetivos devem orientar os algoritmos de tratamento, manejo e seguimento com TRE para adultos (A) e crianças (B).³ (Figuras 2 e 3) 

Uma alternativa interessante para adultos, surgida mais recentemente, é a terapia de redução de substrato (TRS).⁸ Na realidade já havia ocorrido, a partir de 2002, uma tentativa com a utilização do uso oral de miglustate, um iminoaçúcar, molécula pequena, que ultrapassa a barreira hematoencefálica e reduz a produção de esfingolipídios.⁸ No entanto, o miglustate apresenta diversos efeitos colaterais importantes, como diarreia por intolerância a carboidratos e aumento do risco de polineuropatia periférica, e não é tão eficaz no tratamento da doença de Gaucher, especialmente das manifestações esqueléticas.⁸

Com o surgimento do eliglustate para TRS, em 2015, o miglustate passou a ser considerado um medicamento de segunda linha no tratamento oral da doença de Gaucher.⁸ O eliglustate é a grande opção de uso oral no tratamento dessa doença em adultos, um inibidor potente e seletivo da glicosilceramida sintetase.⁸ No entanto, sua indicação de uso deve respeitar uma série de premissas para não elevar o risco de eventos adversos: verificação do status de metabolização da enzima CYP2D6 (que por sua vez pode exigir dose maior ou menor da medicação) e paciente sem histórico de doença cardíaca, sem doença renal nem hepática, não gestante nem lactante, entre outras exigências.⁸ É importante lembrar que o eliglustate não ultrapassa a barreira hematoencefálica e não tem nenhum efeito na doença de Gaucher tipos 2 e 3. Os resultados têm se mostrado tão efetivos quanto a TRE tanto na manutenção do tratamento em pacientes já em TRE quanto em pacientes virgens de tratamento.⁸ (Figura 4) 

Exames de monitoramento

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Gaucher (PCDT) recomenda orientações para o monitoramento de pessoas com doença de Gaucher:⁹

Envolvimento ósseo. Como o envolvimento ósseo é muito comum entre pessoas com doença de Gaucher, é importante que elas façam os exames regularmente para monitorar o estado dos seus ossos. Esses exames incluem: radiografia simples (raio-X) de coluna lombar, bacia e ossos longos; ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna lombar e fêmures; e densitometria óssea. De modo geral, esses exames devem ser repetidos a cada 12 a 24 meses.^9,10

Envolvimento do fígado e/ou do baço. O aumento do fígado e/ou do baço é comum entre pessoas com doença de Gaucher. Para determinar a progressão, os tamanhos (volume) do baço e do fígado devem ser medidos a cada um ou dois anos por ressonância nuclear magnética (RNM), ultrassonografia (USG) ou tomografia computadorizada (TC).^9,10

Anormalidades do sangue e exames bioquímicos. Exames laboratoriais como níveis de hemoglobina e contagens de plaquetas podem ajudar a medir a progressão da doença de Gaucher e o efeito do tratamento. O monitoramento consiste em exames de sangue para níveis de hemoglobina, plaquetas, fosfatase ácida, enzimas hepáticas, entre outros, a critério médico.^9,10